一、本次《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》修訂的背景？

    《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱“原標(biāo)準(zhǔn)”)作為商業(yè)保險意外險領(lǐng)域殘疾給付的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由中國人民銀行1998年公布、中國保監(jiān)會1999年轉(zhuǎn)發(fā)，原標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范意外險業(yè)務(wù)發(fā)展和促進(jìn)保險保障功能發(fā)揮方面起到了積極作用。但伴隨保險覆蓋面不斷擴(kuò)大，國家有關(guān)部門相繼出臺殘疾分類、等級評定標(biāo)準(zhǔn)，原標(biāo)準(zhǔn)中殘疾項目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳，容易引發(fā)理賠糾紛和訴訟，已不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展和消費者的現(xiàn)實需求，需要進(jìn)行全面修訂。

    2008年下半年開始，中國保險行業(yè)協(xié)會(以下簡稱“中保協(xié)”)就啟動了對原標(biāo)準(zhǔn)的修訂準(zhǔn)備工作，廣泛征求了保險公司和再保險公司對原標(biāo)準(zhǔn)使用中存在問題的意見以及相關(guān)修訂建議，并在北京、上海等地走訪調(diào)研了多家業(yè)內(nèi)公司及外部專業(yè)機(jī)構(gòu)，同時集合行業(yè)力量廣泛收集和研究了國內(nèi)外的相關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)，陸續(xù)形成了多個調(diào)研及研究報告。2012年初，中保協(xié)在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，結(jié)合意外險市場發(fā)展的最新實踐以及廣大消費者的訴求，正式成立了人身保險殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)修訂項目組，專題研究制定行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善了工作機(jī)制和組織架構(gòu)。為確保新標(biāo)準(zhǔn)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對殘疾研究的最新進(jìn)展和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，中保協(xié)專門成立了“中國保險行業(yè)協(xié)會醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會”，從中國法醫(yī)學(xué)會、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會殘疾分類研究專業(yè)委員會、北京地區(qū)全國知名醫(yī)院聘請專家教授，對新標(biāo)準(zhǔn)研究制定工作提出專業(yè)和權(quán)威意見。經(jīng)過多方共同努力，項目組經(jīng)過反復(fù)研究和論證，制定并形成了《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱“新標(biāo)準(zhǔn)”)。

    二、新標(biāo)準(zhǔn)的出臺重要意義？

    新標(biāo)準(zhǔn)吸收和借鑒了國內(nèi)外有關(guān)殘疾評價標(biāo)準(zhǔn)的最新成果和經(jīng)驗。其發(fā)布和推廣一是有利于進(jìn)一步增加意外險產(chǎn)品的保障功能，擴(kuò)大意外傷殘保障范圍，切實提升保險消費者的保障權(quán)益和滿意度；二是有利于一定程度上減少因與國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，而產(chǎn)生的不必要的糾紛與爭議；三是有利于進(jìn)一步提升意外險傷殘理賠管理的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化水平，為未來意外險數(shù)據(jù)規(guī)范、收集和分析提供基礎(chǔ)，進(jìn)而完善意外險產(chǎn)品定價機(jī)制，推動意外險經(jīng)營與管理升級。

    三、新標(biāo)準(zhǔn)制定的原則和思路？

    新標(biāo)準(zhǔn)的制定遵循以下三項原則：

    1、科學(xué)性原則�？茖W(xué)反映殘疾研究的最新進(jìn)展，確保每一項標(biāo)準(zhǔn)都有理論和技術(shù)方法支持。避免“全或無”的賠付情況，細(xì)化定量指標(biāo)，增加殘情條目的可操作性。

    2、兼容性原則。與原標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)保障內(nèi)容保持兼容性和承接性，在堅持商業(yè)保險風(fēng)險定價原則下，參考其他國家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于殘疾標(biāo)準(zhǔn)的條目設(shè)置及有關(guān)規(guī)定，使之進(jìn)一步符合消費者需求和保險公司業(yè)務(wù)實踐。

    3、嚴(yán)謹(jǐn)性原則。殘情條目描述規(guī)范，符合國際慣例和國內(nèi)現(xiàn)狀；減少新標(biāo)準(zhǔn)主要呈現(xiàn)三個方面的變化和特點：

    一是標(biāo)準(zhǔn)的體例進(jìn)一步完善。參照國家殘疾標(biāo)準(zhǔn)的名稱寫法，將原《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》修改為《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》。增加了前言、標(biāo)準(zhǔn)適用范圍、術(shù)語定義、內(nèi)容結(jié)構(gòu)和評定原則，以及相關(guān)條目的釋義。

    二是擴(kuò)大了殘疾覆蓋門類、條目和等級。對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進(jìn)行了充分“擴(kuò)容”。新標(biāo)準(zhǔn)改變了原表以肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能喪失為主的情況，增加了神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴(kuò)大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動、皮膚等結(jié)構(gòu)和功能等8大門類；新標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化了原表廣受爭議的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙的有關(guān)描述；增加了原表未包括的8-10級的輕度殘疾保障，針對1-10個等級明確了100%-10%的給付比例；新標(biāo)準(zhǔn)由原來的7個傷殘等級、34項殘情條目，大幅擴(kuò)展到10個傷殘等級、281項傷殘條目。

    三是借鑒最新國際標(biāo)準(zhǔn)的理論和方法。結(jié)合中國國情，引入世界衛(wèi)生組織的殘疾評定及描述方法——《國際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)》(ICF)，科學(xué)全面地對各類殘情進(jìn)行系統(tǒng)性表述。ICF是世界衛(wèi)生組織集合上千位專家形成的先進(jìn)殘疾分類標(biāo)準(zhǔn)，全球已有60多個國家和地區(qū)在各種領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用。此次修訂引入了《國際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)》，使得新標(biāo)準(zhǔn)在殘情表述的完整性和系統(tǒng)性方面獲得了質(zhì)的飛躍，符合國際殘疾評定系統(tǒng)的發(fā)展趨勢，為今后標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步完善奠定了堅實基礎(chǔ)。此外，結(jié)合國內(nèi)的實際情況，項目組還對ICF的代碼體系進(jìn)行了擴(kuò)展，獲得了世界衛(wèi)生組織中國專家組的肯定。

    殘疾給付項目描述中的模糊詞匯和定性描述；避免人為解釋，減少業(yè)務(wù)實踐中的理賠爭議和糾紛。

    總體思路：以擴(kuò)大原標(biāo)準(zhǔn)的殘疾項目覆蓋范圍、提高消費者保障程度為方向。在修訂過程中，合理評估和借鑒其他國家標(biāo)準(zhǔn)，積極吸收國際先進(jìn)經(jīng)驗，科學(xué)引入世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)》(ICF)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，合理確立擴(kuò)項后保障范圍，促進(jìn)意外險業(yè)務(wù)平穩(wěn)發(fā)展。

    四、新標(biāo)準(zhǔn)相對于原標(biāo)準(zhǔn)的主要變化和特點？

    新標(biāo)準(zhǔn)主要呈現(xiàn)三個方面的變化和特點：

    一是標(biāo)準(zhǔn)的體例進(jìn)一步完善。參照國家殘疾標(biāo)準(zhǔn)的名稱寫法，將原《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》修改為《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》。增加了前言、標(biāo)準(zhǔn)適用范圍、術(shù)語定義、內(nèi)容結(jié)構(gòu)和評定原則，以及相關(guān)條目的釋義。

    二是擴(kuò)大了殘疾覆蓋門類、條目和等級。對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進(jìn)行了充分“擴(kuò)容”。新標(biāo)準(zhǔn)改變了原表以肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能喪失為主的情況，增加了神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴(kuò)大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動、皮膚等結(jié)構(gòu)和功能等8大門類；新標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化了原表廣受爭議的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙的有關(guān)描述；增加了原表未包括的8-10級的輕度殘疾保障，針對1-10個等級明確了100%-10%的給付比例；新標(biāo)準(zhǔn)由原來的7個傷殘等級、34項殘情條目，大幅擴(kuò)展到10個傷殘等級、281項傷殘條目。

    三是借鑒最新國際標(biāo)準(zhǔn)的理論和方法。結(jié)合中國國情，引入世界衛(wèi)生組織的殘疾評定及描述方法——《國際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)》(ICF)，科學(xué)全面地對各類殘情進(jìn)行系統(tǒng)性表述。ICF是世界衛(wèi)生組織集合上千位專家形成的先進(jìn)殘疾分類標(biāo)準(zhǔn)，全球已有60多個國家和地區(qū)在各種領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用。此次修訂引入了《國際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)》，使得新標(biāo)準(zhǔn)在殘情表述的完整性和系統(tǒng)性方面獲得了質(zhì)的飛躍，符合國際殘疾評定系統(tǒng)的發(fā)展趨勢，為今后標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步完善奠定了堅實基礎(chǔ)。此外，結(jié)合國內(nèi)的實際情況，項目組還對ICF的代碼體系進(jìn)行了擴(kuò)展，獲得了世界衛(wèi)生組織中國專家組的肯定。

    五、國際上保險傷殘標(biāo)準(zhǔn)的主要做法和情況？

    世界各主要國家保險市場對于保險產(chǎn)品合同中殘疾程度和給付比例行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理模式差異較大。根據(jù)國際保險市場上是否有統(tǒng)一的殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)，及是否與國家社會保障類相關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)相互借鑒等進(jìn)行分析，可分為三種類型。

    (1)商業(yè)保險市場有統(tǒng)一的殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)未參照政府相關(guān)社會保障標(biāo)準(zhǔn)，這一類型的市場主要包含臺灣地區(qū)和韓國。

    (2)商業(yè)保險市場沒有統(tǒng)一的殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)，保險公司參照政府相關(guān)社會保障標(biāo)準(zhǔn)自行制定。主要代表是香港地區(qū)和新加波。

    (3)商業(yè)保險市場沒有統(tǒng)一的殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)，各保險公司獨立制定，且不參照政府相關(guān)社會保障標(biāo)準(zhǔn)。主要代表是日本、德國和北美地區(qū)。

    綜合分析各主要國家商業(yè)保險殘疾標(biāo)準(zhǔn)做法，從保障范圍角度來講，絕大部分國家或地區(qū)的殘疾標(biāo)準(zhǔn)均包含了視覺、聽覺語言、肢體及手足的缺失與功能喪失，但包含臟腑、精神、皮膚、燒傷等相關(guān)殘疾項目的國家較少；在某些市場，保險公司在制定殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)時雖然一定程度上借鑒了政府或權(quán)威部門有關(guān)傷殘鑒定的一些標(biāo)準(zhǔn)，但總體來講保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的條目數(shù)量少于各國有關(guān)社會保障體系的條目數(shù)量。

    一些國家和地區(qū)特別是亞洲國家和地區(qū)，在近些年也根據(jù)國內(nèi)保險市場實際情況，對保險業(yè)的殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過相應(yīng)修訂。目前，我國新標(biāo)準(zhǔn)在傷殘分類、殘情條目以及保障覆蓋范圍上應(yīng)當(dāng)說處于世界同業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)水平。

    六、本次修訂引入世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的重要意義和作用？

    在本次修訂工作中我們引入了世界衛(wèi)生組織2001年頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和編碼系統(tǒng)，這是國際上保險行業(yè)第一次在殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)的制定工作中引入該標(biāo)準(zhǔn)。不僅有利于新標(biāo)準(zhǔn)全面、系統(tǒng)、規(guī)范的進(jìn)行殘情描述，合理增加殘疾條目；也有利于我國保險業(yè)提升行業(yè)管理水平，提高保險公司理賠的可操作性和準(zhǔn)確性，建立和推廣行業(yè)統(tǒng)一的先進(jìn)編碼技術(shù)，將改善行業(yè)理賠管理的規(guī)范化水平。（來源:中國保險行業(yè)協(xié)會）