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理念之變將更新健康險(xiǎn)發(fā)展"路線(xiàn)圖"？

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2006年11月20日 16:25

王小平

    美國(guó)新范式的啟示

    當(dāng)中國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者正在試驗(yàn)如何讓美國(guó)管理式醫(yī)療在中國(guó)落地時(shí)，大洋彼岸的美國(guó)健康保險(xiǎn)則已經(jīng)轉(zhuǎn)向了更加關(guān)注“以人為本”的消費(fèi)者導(dǎo)向健康保健模式(Consumerdirectedhealthcare)。國(guó)內(nèi)剛剛破冰的健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路未來(lái)朝什么方向走？其路徑是重復(fù)美國(guó)健康保險(xiǎn)走過(guò)的老路，抑或是發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢(shì)直接轉(zhuǎn)向“消費(fèi)者導(dǎo)向健康保健模式”。這已是迫在眉睫的問(wèn)題，因?yàn)閲?guó)際上成功的經(jīng)驗(yàn)不僅可以提供有益的啟示和思路，也能幫助尚在起步的健康保險(xiǎn)發(fā)展減少試錯(cuò)成本，這也正是日前北大中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障中心舉辦“健康保險(xiǎn)論壇”的意義所在。

    消費(fèi)者導(dǎo)向：讓消費(fèi)者有更多的選擇

    在上世紀(jì)80年代到1996年前，美國(guó)管理式醫(yī)療(Managedcare)大行其道，通過(guò)這種模式可以讓保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)密切結(jié)合，能更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而防范健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)�！暗珡�1996年以后，美國(guó)企業(yè)的雇主對(duì)為雇員健康保障計(jì)劃‘埋單’的抱怨越來(lái)越多，認(rèn)為其成本影響了美國(guó)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力；這時(shí)候消費(fèi)者開(kāi)始要從自己腰包里掏一部分錢(qián)支付健康保險(xiǎn)�！痹凇敖】当ｋU(xiǎn)論壇”上，以“健康保險(xiǎn)的新范式：從管理醫(yī)療到消費(fèi)者導(dǎo)向型衛(wèi)生保健”為主題，美國(guó)波士頓大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)MarkJ·Prashker教授向與會(huì)者介紹了新舊模式轉(zhuǎn)變過(guò)程———當(dāng)健康保險(xiǎn)作為個(gè)人消費(fèi)行為，消費(fèi)者提出愿意去自己想去的醫(yī)院看病，因此不買(mǎi)指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)，由此，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)者把關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向消費(fèi)者需求。

    消費(fèi)者導(dǎo)向模式要求健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者在保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保費(fèi)厘定等方面必須進(jìn)行一系列調(diào)整。“過(guò)去是站在醫(yī)生的角度，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制；而新的模式是站在病人角度更加關(guān)注消費(fèi)者自身的需求，比如他的病史、原來(lái)看病的醫(yī)院，其所能承受的醫(yī)療支出能力等等。在老模式下，健康醫(yī)療保險(xiǎn)的條款、價(jià)格區(qū)別不大，現(xiàn)在根據(jù)每個(gè)消費(fèi)者不同的情況，會(huì)有很多產(chǎn)品及不同的價(jià)格�！盡arkJ·Prashker教授認(rèn)為，未來(lái)10年后，健康保險(xiǎn)公司會(huì)更像專(zhuān)業(yè)中介機(jī)構(gòu)的經(jīng)紀(jì)人，他會(huì)站在消費(fèi)者的角度，為其提供適合的醫(yī)療方案。比如對(duì)一個(gè)患心臟病的病人，他不知道治療方案和治療費(fèi)用，而健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將根據(jù)掌握的信息，提供多種方案幫助他作出選擇。

    “當(dāng)然，這可能導(dǎo)致病人更多地考慮醫(yī)療成本而得不到及時(shí)有效的治療�！闭劦叫履Ｊ降牟蛔悖琈arkJ·Prashker教授說(shuō)，以消費(fèi)者導(dǎo)向的健康保健模式也同樣會(huì)面臨不同的問(wèn)題，在探索階段，其未來(lái)規(guī)則會(huì)有什么變化現(xiàn)在難以預(yù)料。

    信息驅(qū)動(dòng)：讓健康保險(xiǎn)管理更加完善

    “以消費(fèi)者導(dǎo)向的健康保健模式，要求健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者不僅要有保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，還要掌握大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為其服務(wù)，因此這也是在信息資料驅(qū)動(dòng)(Datadriven)下才能實(shí)施的新模式，同時(shí)這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能有效地幫助健康保險(xiǎn)公司不斷地對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整，使其管理和服務(wù)更加完善。這是健康保險(xiǎn)發(fā)展需要的基礎(chǔ)性研究。”據(jù)波士頓大學(xué)精算項(xiàng)目前主任李豐盛教授介紹，目前，保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生及統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)合成為一門(mén)新興的學(xué)科，在美國(guó)，這個(gè)學(xué)科的研究成果正在對(duì)國(guó)家的醫(yī)療保障系統(tǒng)發(fā)揮著重要的作用。而美國(guó)的波士頓大學(xué)就站在這個(gè)學(xué)科發(fā)展的潮頭。

    波士頓大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院臨床醫(yī)藥評(píng)估中心研究部主任DonaldR·Miller博士就其研究成果，介紹了如何使用整合保健體系的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。

    在美國(guó)，健康醫(yī)療保險(xiǎn)的大量數(shù)據(jù)通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，在DonaldR·Miller博士研究的系統(tǒng)中，有對(duì)美國(guó)退伍軍人醫(yī)療保障計(jì)劃(美國(guó)最大的醫(yī)療保障體系)的統(tǒng)計(jì)分析研究，同時(shí)還有對(duì)各種常見(jiàn)慢性病如糖尿病、抑郁癥、骨關(guān)節(jié)病、肥胖癥等發(fā)病率、治療方案、費(fèi)用支出、客戶(hù)滿(mǎn)意度多種統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)這些研究，政府及健康保險(xiǎn)公司可以及時(shí)有效地評(píng)估醫(yī)院的治療方案效果及服務(wù)質(zhì)量，并調(diào)整醫(yī)療方案，使病人得到更有效的治療及更好的服務(wù)。研究成果還會(huì)顯示不同地域醫(yī)療費(fèi)用支出的差距，使保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)得到更好的控制。

    經(jīng)驗(yàn)借鑒：重視以人為本，強(qiáng)化技術(shù)基礎(chǔ)研究

    “希望你們能從我們的錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)�！辈ㄊ款D大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院臨床醫(yī)藥評(píng)估中心主任LewisE·Kazis博士在接受與會(huì)者提問(wèn)時(shí)說(shuō)，中國(guó)的健康保險(xiǎn)發(fā)展選擇什么模式，首先要看發(fā)展的目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用，還是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？美國(guó)為什么轉(zhuǎn)變，是要為消費(fèi)者提供最佳的醫(yī)療保障方案，那么以往的管理式醫(yī)療就不是最好的選擇。一個(gè)國(guó)家要建立醫(yī)療健康保障體系，既要控制成本，也要不斷地提升質(zhì)量，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員確實(shí)難以做到，因此就需要監(jiān)管部門(mén)制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

    MarkJ·Prashker教授認(rèn)為，美國(guó)和中國(guó)發(fā)展的歷史、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)制度不同，在選擇模式上必然會(huì)有差異。對(duì)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，從管理式醫(yī)療到消費(fèi)者導(dǎo)向模式，的確有了更多的選擇，但也要付出代價(jià)，消費(fèi)者需要掌握大量信息。在美國(guó)，這些項(xiàng)目通常是政府資助由大學(xué)研究機(jī)構(gòu)承擔(dān)研究的組織工作，政府、醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以廣泛地使用這些研究成果�！爸挥行畔�(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的模式才是有效的�！�

來(lái)源：金融時(shí)報(bào)

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