昨天開始，我國商業(yè)健康保險業(yè)務第一部專門法規(guī)———《健康保險管理辦法》正式實行了。一年多來，重大疾病保險(以下簡稱重疾險)引起的爭議、引發(fā)的關注都是最多的。那么，本期保險周刊就特地找出新規(guī)中與重疾險有關的部分，看看重疾險的哪些“軟肋”將得到改善。
看點1停售還本型重疾險
健康新規(guī)怎么說？
醫(yī)療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。
條款怎么理解？
市場上的保險公司在發(fā)展重疾險時附加了其他功能，如分紅、理財、返還等，最典型的就是還本型重疾險，雖然還本型重疾險產品提供身體保障和一定的全殘保障更高，但“羊毛出在羊身上”，其返還保費也只是其所交保費產生的利息和投資收益部分。
雖然新的辦法出臺，但并不意味著還本型的重疾險會立即停售。但是9月1日以后推出的新產品“一定不得包含生存給付責任”。已簽訂保單的還本型保險的合同具有法律效力，未交完的保費可依照合同繼續(xù)繳納，其保障的力度不受影響。
百姓生活怎么變？
前年，某壽險公司向任小姐推銷還本型重疾險，稱每年繳保費1000余元，20年內發(fā)生規(guī)定之重大疾病即可獲賠10萬元治療費，如果20年內未得重大疾病，則返還全部保費。任小姐一聽，覺得這種保險好像不是把錢“扔在水里”，一動心就投保了。
保險公司人員告訴她，新規(guī)針對的是9月1日以后新出的險種，任小姐的老保單權益并不會改變，不過以后任小姐還想購買新的還本型重疾險就比較難了。業(yè)內專家也提醒任小姐，還本保險雖然看上去很美，但它也會占用很大一筆資金，與消費型險種比起來并無“合算不合算”的明顯差別。
以后重疾險怎么投？
還本型重疾險停售后，純消費型的重大疾病險必將大行其道。后者占用的資金較少，從表象上來看好像是“降價”了，只不過少了一些“最后拿回成本”的心理滿足感。如果市民就是喜歡還本型，還可以考慮投保一些附加重疾險的壽險產品，這種產品可能不在保監(jiān)會的約束范圍之內。
看點2 賠付需符合一般醫(yī)學標準
健康新規(guī)怎么說？
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。
條款怎么理解？
半年前紛紛擾擾的重疾險風波，其矛盾就在于保險公司以業(yè)內通行的保險醫(yī)學為由，拒絕賠付被保險人突發(fā)患病的事實。現在一切以“臨床醫(yī)學”為評判標準，可謂是撥開了保險公司在重疾險定義上的迷霧。投保人的利益在由“臨床醫(yī)學”接管后，重疾險的誠信指數也得以上升。
此外，新辦法還明確規(guī)定在實際運用中要“考慮醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢”。眾所周知，醫(yī)療技術條件因地而異、因時而異。在不同的地區(qū)、不同等級的醫(yī)院、不同的年代，醫(yī)療技術條件的發(fā)展和運用的效率肯定是快過保險條款的更改。投保人辛辛苦苦繳納保費長達十幾年，卻因先進的科學技術的治療與落后不變的保單條款不符，而得不到應有的賠償，這顯然是沒有保護到消費者的利益。
百姓生活怎么變？
董先生2003年購買了一款“重疾險”，2005年罹患“急性壞死性胰腺炎”，該疾病在保險合同的保障范圍之內，可是他仍然遭到了拒賠。保險公司表示，條款載明的“急性壞死性胰腺炎”，必須進行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術治療，而董先生被采取的治療方式并非這幾種，而是“胰腺胰床引流術”，因此不能理賠。
如果這個真實的案例發(fā)生在新規(guī)以后，保險公司拒賠時絕不會那么底氣十足，顯然此條款對于手術方式的限制沒有考慮到“醫(yī)療技術發(fā)展的趨勢”。
以后重疾險怎么投？
應該說，此次健康險新規(guī)還是比較原則的，究竟什么是一般醫(yī)學、什么是醫(yī)療科技發(fā)展趨勢，新規(guī)并沒有作出界定。好在重疾險的統(tǒng)一標準和定義庫正在進行中，年底應該能夠出爐。因此，如果希望自己的重疾險更加人性化，最好還是等待明年再投保。 |
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