近日，一位姓李的先生要買保險，發(fā)現有關索賠在生活中很難實現，比如，關于糖尿病人的理賠條件是，必須當心臟發(fā)生損害時才能得到理賠，但這只是糖尿病可能引發(fā)的諸多病癥中的一種，與糖尿病并無必然聯(lián)系。另一位從國外回來的穆女士也對中國的保險業(yè)頗有怨言，認為其服務、理賠很多方面都不到位。
而據統(tǒng)計顯示，自1988年以來，我國醫(yī)療費用每年以20%的速度遞增，支出增幅高居市民各項消費支出之首。目前，重大疾病保險已成為壽險中銷量僅次于分紅險的第二大類險種，占據壽險市場30%多的市場份額。為何重大疾病保險有著如此龐大的投資人群，有著相當完善的機構，卻令眾多消費者如此不滿？
讀不懂的條款
我國保險條款中匯集了大量的專業(yè)詞匯，嚴重阻礙了消費者對保險條款的準確理解。在保險合同的條款釋義中，解釋原有專業(yè)詞匯的時候又有新的專業(yè)詞匯出現，解釋起不到應有的作用。比如在對“不可抗力”進行解釋的時候，多數條款都解釋成“不能預見，不能避免并不能克服的客觀情況”，這一解釋都是用了書面語，“不可預見”，“客觀情況”，這些用語雖然嚴密，但對于消費者，有多少人能夠準確理解呢？
另外，保險條款中繁瑣冗長的語句也給消費者的理解帶來不少麻煩。比如，在某重大疾病保險條款的保險責任中寫道：被保險人在本合同生效(或復效)之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經本公司制定或認可的醫(yī)療機構確診患重大疾病(無論一種或幾種)時，本公司按基本保額的兩倍給付重大疾病保險金，本公司的重大疾病保險金給付責任即行終止。這一長句如果分為幾個短句加以描述，在不失嚴密性基礎上，對于閱讀和理解豈不更加方便？業(yè)內人士分析說，由于目前國內精算水平的限制，國內重疾險條款設計幾乎是直接翻譯國外條款，僅作了簡單修改。這也是導致條款不清的原因之一。
理賠困難重重
從保險公司來看，業(yè)內人士分析說，一方面，這是保險公司在規(guī)避風險，力圖將經濟損失降到最低的結果。目前商業(yè)保險的運作模式是由眾多投保人分攤少數不幸人的損失，保險公司從中賺取“時間差”和“勞務費”，保險代理人又從保險購買者那里，賺得所交保費的30%～40%傭金。理賠多了，或是理賠太容易，必將面臨巨大的風險及相應的經濟損失；另一方面，我國商業(yè)保險公司的資金運用渠道相對匱乏，與國際保險業(yè)主要靠投資盈利的趨勢相悖。所以，各大商業(yè)保險公司在未實現低水平、廣覆蓋的條件下，所謂重大疾病的保險，就難免含糊其詞或被大打折扣，甚至有誤導投保人之嫌。
首都財經學院院長庹國柱也表示，投保人經常想當然，很少認真研讀保險條款，結果誤解保險的賠付標準。更嚴重的是，他們幾乎都不重視注釋部分，糾紛頻發(fā)也就成了必然。例如，一般重疾險條款中要求，“急性心肌梗塞”必須有心肌酶素的異常增高作為診斷依據。某壽險公司相關人士舉例說，有位客戶在發(fā)病后未及時就診，雖被診斷為“急性心肌梗塞”，卻錯過了查驗心肌酶素的最佳時間，從而給理賠帶來麻煩。如果客戶能夠事先了解一下合同對各種疾病的定義，在作購買決定時更慎重一些，理賠時遇到的麻煩事也就會少一些。
霸王條款陷阱
所謂“霸王條款”，就是一些經營者單方面制定的逃避法定義務、減免自身責任的不平等格式合同、通知、聲明和店堂告示或者行業(yè)慣例等，限制消費者權利，嚴重侵害群眾利益。這一行為在重大疾病保險中也不無存在。有些疾病雖然列入了保障范圍之內，但條款對疾病的發(fā)生程度限制相當嚴格，到了條文中規(guī)定程度的患者一般已是重癥中的重癥，即便得到保險金也幾乎沒有機會生還，這類保障其實沒有實際的意義。
有專家舉例說，按照某保險公司的兒童重大疾病保險的條款規(guī)定，今后一旦兒童患病，獲得理賠的可能性微乎其微。比如腦膜炎一項，條款規(guī)定“病毒性腦膜炎除外”。但據有關專家介紹孩童所患腦膜炎大都為病毒性感染，細菌感染的可能性非常小。另外，目前通行的合同條款也存在問題。比如現在這個條款中僅列1～2種手術，但現實治療卻有了更新更適合的手術，為什么還用當時的標準來衡量呢？
三方共贏
雖然目前重大疾病保險產品有進一步改善的空間，但我們不能因噎廢食，漠視我們所面臨的風險。那么，如何保障重大疾病保險市場健康發(fā)展？
庹國柱認為，投保人、保險公司、保監(jiān)會等各方都應作出努力。
在購買重大疾病險的時候，投保人要認真研讀保險條款，不要誤解保險的賠付標準，尤其要重視注釋部分，要特別注意哪些疾病保險公司是可以賠償的，哪些是不賠的，對于不懂的專業(yè)術語要多向保險公司咨詢否則，一旦出了事，保單受益人將拿不到任何賠償。而保險公司也要服務到位。
目前，保監(jiān)會已啟動了保險條款通俗化工作，下發(fā)了《推進人身保險條款通俗化工作指導意見》，要求壽險公司在制定人身保險條款時，應該使得保險條款語言流暢、語句通順、文字淺顯易懂，對于條款中必須使用的專業(yè)術語，應用淺顯的非專業(yè)語言進行解釋。另外，日前記者從保監(jiān)會網站獲悉，歷時近3個月的重大疾病行業(yè)標準定義征求意見稿已經出爐，保監(jiān)會初步完成了26種重大疾病的標準定義，并劃定重疾險產品必須包含的7-10種“核心疾病”。該規(guī)定有望從10月份開始全面實行。過去的重大疾病理賠尺度比較嚴苛，使人容易產生重疾險“保死不保生”的看法。隨著新標準的統(tǒng)一，今后理賠尺度將略微放寬。 |
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