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保監(jiān)會(huì)新規(guī)保駕護(hù)航健康險(xiǎn)三千億市場(chǎng)亟待開掘

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2006年08月18日 10:37

馬璐瑤

    按照麥肯錫公司預(yù)測(cè)，中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)在2004-2008年的5年間將快速發(fā)展，市場(chǎng)規(guī)模有望達(dá)到1500億-3000億元。然而與此同時(shí)，由于在賠付、續(xù)保等問題上缺乏明確的界定，健康險(xiǎn)也成為保險(xiǎn)合同糾紛的重災(zāi)區(qū)，結(jié)果不但使保險(xiǎn)公司在這一業(yè)務(wù)上普遍面臨虧損，投保人也越來越對(duì)這種保險(xiǎn)望而卻步。新的《健康保險(xiǎn)管理辦法》有望在一定程度上改善這種狀況，千億健康險(xiǎn)市場(chǎng)亟待開掘———健康保險(xiǎn)社保、商保不分；商保中的專業(yè)化、混業(yè)不分；專業(yè)公司中，沒有一個(gè)專業(yè)科學(xué)的經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)，所以有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，我國(guó)的健康保險(xiǎn)，目前還處于一個(gè)比較混沌的狀態(tài)，該業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這個(gè)市場(chǎng)完全是一個(gè)原始的、待開發(fā)市場(chǎng)，所有的游戲規(guī)則都可以在這個(gè)地方設(shè)立，所有國(guó)際的東西可以在國(guó)內(nèi)尋找后發(fā)優(yōu)勢(shì)，我們可以設(shè)立健康險(xiǎn)科學(xué)經(jīng)營(yíng)和盈利模式，重新設(shè)立健康險(xiǎn)游戲規(guī)則。

    由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是由專業(yè)健康險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司等多種主體共同經(jīng)營(yíng)，為了防止因經(jīng)營(yíng)主體不同而導(dǎo)致監(jiān)管尺度不一，中國(guó)保監(jiān)會(huì)于8月14日對(duì)外公布了首部健康保險(xiǎn)的部門規(guī)章———《健康保險(xiǎn)管理辦法》(簡(jiǎn)稱《辦法》)。該《辦法》分總則、經(jīng)營(yíng)管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求、再保險(xiǎn)管理、法律責(zé)任和附則共八章五十三條�！掇k法》將于9月1日起正式實(shí)施。這一統(tǒng)一的業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法，會(huì)為之創(chuàng)造統(tǒng)一、公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

    《辦法》確立了我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的基本制度，對(duì)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品、銷售、精算和再保險(xiǎn)等方面做出系統(tǒng)規(guī)范。

    據(jù)了解，《辦法》中的健康保險(xiǎn)分類，除了傳統(tǒng)的疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，還擴(kuò)展至失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。

    中國(guó)保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，業(yè)內(nèi)已經(jīng)在城鄉(xiāng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方面作出探討，2005年還成立了幾家專業(yè)保險(xiǎn)公司，同時(shí)保險(xiǎn)業(yè)“國(guó)十條”也明確要求保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展方向。

    而《辦法》對(duì)健康保險(xiǎn)種類的進(jìn)一步細(xì)分，及其他相關(guān)細(xì)則的規(guī)定都將有利于保險(xiǎn)專業(yè)化的推進(jìn)。

    《辦法》首次表明健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，不得以“保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)”抬高疾病標(biāo)準(zhǔn)門檻�！敖】当ｋU(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金�！�

    而目前，保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)通常按保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)方式賠付，例如癌癥患者一定要有切片才可給予理賠，但在實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)中，很多癌癥病種不需要切片即可診斷出，導(dǎo)致很多保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)為借口拒賠。

    《辦法》規(guī)定，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利，猶豫期不得少于10天。

    醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。生存給付責(zé)任指的是被保險(xiǎn)人生存至約定年齡或約定期限時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額給付被保險(xiǎn)人生存金，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。剔除該項(xiàng)責(zé)任后，意味著消費(fèi)者今后購買的健康保險(xiǎn)不再承諾還本。

    《辦法》要求保險(xiǎn)公司不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所內(nèi)銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，也不能委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品。如果保險(xiǎn)公司違反有關(guān)的銷售管理規(guī)定，由中國(guó)保監(jiān)會(huì)給予警告，處以3萬元以下罰款；對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的高級(jí)管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告，處以5000元以下罰款。

    在《辦法》中，監(jiān)管機(jī)構(gòu)禁止保險(xiǎn)公司誤導(dǎo)消費(fèi)者購買健康險(xiǎn)產(chǎn)品。它要求，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保險(xiǎn)保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險(xiǎn)人。而投保人和被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

    保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

    此外，《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司的條款設(shè)計(jì)和理賠環(huán)節(jié)做出嚴(yán)格規(guī)定。它要求，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

    保險(xiǎn)公司辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，《辦法》規(guī)定除再保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)和外國(guó)保險(xiǎn)公司分公司以外，保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)不得辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

來源：中華工商時(shí)報(bào)