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規(guī)范8月1日出臺后重疾定義不由保險公司說了算

2007年04月03日 07:14

史麗萍

    記者獲悉，由中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》(下簡稱“規(guī)范”)目前已逐步下發(fā)到各家壽險公司。據(jù)了解，“規(guī)范”對25種重大疾病進行了標準化定義，8月1日后，保險公司簽訂的重疾險合同應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)。

    六種核心疾病必保

    據(jù)了解，“規(guī)范”只適用于保險期間主要為成年人(18周歲以上)階段的重大疾病保險。

    根據(jù)“規(guī)范”，保險公司銷售的重大疾病保險，所承保的疾病范圍必須包括“惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、終末期腎病”六種核心疾病。對于其他疾病種類，保險公司可以選擇使用。但重大疾病險合同中涉及到“規(guī)范”中的疾病名稱和疾病定義，就必須使用標準定義。

    眼下，為了吸引消費者投保，保險公司常常宣稱自己產(chǎn)品所承保疾病種類“多”，重大疾病保險所保疾病種類也從原來的十多種，擴到二十多種、三十多種等，其實，只是把原來的一種疾病拆開了按幾個算。統(tǒng)一標準后，這一現(xiàn)象將得到改善。

    自行增加疾病須特別說明

    那么，8月1日后，是否意味著市場上的重大疾病保險只能承保這25類大病呢？記者留意到，根據(jù)“規(guī)范”，保險公司也可以根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，在重大疾病保險合同中增加其他疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。

    但在重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，保險公司自行增加的疾病種類，應(yīng)依序放在“規(guī)范”所列疾病之后。同時，保險公司必須對這兩類疾病進行區(qū)別說明，讓消費者在投保前就有一個清楚認識。

    另外，在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用標準化的主標題和副標題結(jié)合形式，如“惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤”、“腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙”等。

    所患疾病要由�？漆t(yī)生確診

    眼下，重大疾病保險最大爭議之一便是“保險醫(yī)學(xué)”與“臨床醫(yī)學(xué)”之間存在很大差別。如上海一位陳姓男士2005年投保了某公司一款重疾險，后來因患癌癥左腎被切除，卻遭到保險公司的拒賠，理由是：左腎缺失并不符合全殘范疇，只有兩個腎都失去了才符合賠付條件。

    也就是說，在臨床醫(yī)學(xué)上被確診為某種疾病，但到保險公司理賠時，卻往往要附加很多條件才能達到“保險醫(yī)學(xué)”的理賠標準，因此引發(fā)了一系列的糾紛。

    但這種狀況今后也將發(fā)生改變�！耙�(guī)范”中要求，被保險人發(fā)生符合疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由�？漆t(yī)生明確診斷。并要求，專科醫(yī)生應(yīng)同時滿足以下四項資格條件：具有有效《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》，并且在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

    限定八類除外責(zé)任不得超出

    以前，有的保險公司在設(shè)計重大疾病保險合同時，出于自身風(fēng)險的防范，往往加大了除外責(zé)任從而壓縮投保人的保險利益，但這種行為隨著“規(guī)范”的正式實施將被限制。

    “規(guī)范”對保單的“除外責(zé)任”一項也進行了標準化�！耙�(guī)范”特別強調(diào)，保險公司在重大疾病保險合同中列出的除外責(zé)任不能超出八大除外責(zé)任的范圍。

    不在惡性腫瘤保障范圍的疾病

    (1)原位癌；(2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血�。�(3)相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏��；(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

    重大疾病保險的八大除外責(zé)任

    1.投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害； 2.被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕； 3.被保險人服用、吸食或注射毒品； 4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；

    5.被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

    6.戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂； 7.核爆炸、核輻射或核污染； 8.遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

來源：廣州日報

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