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理賠新規(guī):醫(yī)學確診保險公司就得理賠

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2006年09月15日 10:26

    在人身保險業(yè)務中，健康保險和養(yǎng)老保險是老百姓最為青睞的險種。可是，我們老百姓都有這樣一個顧慮，買了健康險萬一哪天患病，保險公司列出一大堆理由說這個病不屬于合同上所載的疾病，不給賠，怎么辦呢？業(yè)內(nèi)專家說，現(xiàn)在不用擔心了，保監(jiān)會已經(jīng)制定了相關的規(guī)定，這個規(guī)定就是《健康保險管理辦法》，并且從今年9月1日起正式施行。

    《辦法》中就明確指出：保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

    此前，很多投保人出險后找到保險公司申請理賠，有的時候保險公司會以條款中"臨床診斷標準不符合保險合同規(guī)定"為理由拒賠。例如，同樣是心臟病，這家保險公司要求必須開胸手術才能獲賠，而其他保險公司可能就沒有這樣的要求，保險責任都是由各公司自行制定的。但《辦法》實施后，這種情況就可以避免了，只要投保人的疾病符合一般臨床醫(yī)學的標準，保險公司就不能拒賠。

    再譬如，有的保險合同對癌癥的診斷要求一定需要"病理切片"，否則不予賠付。但在臨床醫(yī)療中，醫(yī)院還可以通過組織涂片或穿刺活檢、CT或MRI等檢查手段來確診癌癥，并不一定要做"病理切片"才能確診，比方說肝癌吧，上腹部CT是完全可以確診的。

    《辦法》實施后，保險公司就不能隨便做拒賠決定，疾病的確診方法是由醫(yī)療單位說了算的，而不是保險公司。

    實事求是，理賠遵循臨床醫(yī)學的標準是科學的。醫(yī)學技術的發(fā)展日新月異，各家保險公司的保險合同都應該隨著醫(yī)學技術的不斷進步而更新完善。

來源：投資快報