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健康險(xiǎn)市場(chǎng)的外熱內(nèi)冷與無限商機(jī)

2007年07月10日 11:25

    商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有利因素

    (一)政策因素

    黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，不僅將其納入我國(guó)社會(huì)保障體系之中，而且給予政策導(dǎo)向，希望商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮應(yīng)有的作用。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)方案的通知》中明確了建立多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的政策，規(guī)定“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提取額在工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支”。在良好的政策環(huán)境面前，保險(xiǎn)公司有條件積極探索健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的新思路、新途徑，從業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平兩個(gè)方面，把健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展推向全新的高度。

    (二)市場(chǎng)因素

    醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司正逐步意識(shí)到雙方戰(zhàn)略合作的深層意義，雙方正在為創(chuàng)建全新的醫(yī)保合作模式共同努力。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行全面合作的戰(zhàn)略思想和搭建專業(yè)合作平臺(tái)的基本思路，有利于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范市場(chǎng)及操作流程，有利于客戶享受高質(zhì)量的服務(wù)，有利于公司進(jìn)行健康保障與管理的經(jīng)營(yíng)，有利于醫(yī)療服務(wù)提供者更好地提供多層次服務(wù)。保險(xiǎn)公司利益導(dǎo)向轉(zhuǎn)變首先考慮的是客戶利益，其次是醫(yī)院的利益，在此基礎(chǔ)上才是公司的利益。在建立與醫(yī)院和諧共贏的關(guān)系方面，保險(xiǎn)公司的出發(fā)點(diǎn)不是控制醫(yī)院正常的醫(yī)療行為，而是挖掘不同醫(yī)院可能的資源潛力，最大限度地為客戶提供多層次的服務(wù)保障。

    (三)監(jiān)管因素

    保監(jiān)會(huì)長(zhǎng)期以來一直倡導(dǎo)并大力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。保監(jiān)會(huì)正逐步采取多種方式，加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制市場(chǎng)化改革的進(jìn)程，從而為商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境。同時(shí)也鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極探索健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的各種模式，通過與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制等各種方式建立并完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。 2006年保監(jiān)會(huì)整合行業(yè)力量，深入調(diào)查研究，廣泛征求意見，用將近兩年的時(shí)間制定了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，進(jìn)一步健全監(jiān)管措施，為健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造了良好的法制和監(jiān)管環(huán)境，力促健康保險(xiǎn)市場(chǎng)做細(xì)做大，做專做強(qiáng)。

    商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展思路

    (一)尋求政策機(jī)遇

    在中國(guó)目前的市場(chǎng)環(huán)境下，努力爭(zhēng)取政府的政策支持是解決或緩解健康保險(xiǎn)市場(chǎng)困境的重要方面。在不增加政府財(cái)政支出的思維模式下，一是把部分法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司管理，二是對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼；三是對(duì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在一定限額允許稅前列入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其購(gòu)買健康險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅�？傊�，爭(zhēng)取一切能夠調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司積極性和主動(dòng)性的政策，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就會(huì)走出目前的低谷。

    (二)突破傳統(tǒng)的“健康保障+健康管理”模式

    在以往的健康險(xiǎn)服務(wù)中，保險(xiǎn)公司在整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)過程中是被動(dòng)的，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保險(xiǎn)公司沒有關(guān)系，保險(xiǎn)公司也無法掌控其中的風(fēng)險(xiǎn)和客戶的滿意度。歐洲保險(xiǎn)公司每年都有專門的健康醫(yī)生上門服務(wù)，包括家庭保健醫(yī)生、定期免費(fèi)體檢、專家函診、會(huì)診及隨訪、送醫(yī)送藥上門、診療方案咨詢等。由于健康險(xiǎn)涉及第三方即醫(yī)療服務(wù)的提供者，商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)作應(yīng)著眼“健康管理”模式，在為客戶提供保障的同時(shí)，根據(jù)客戶的健康危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地進(jìn)行健康維護(hù)、促進(jìn)和改善、降低發(fā)病率，提供就醫(yī)方便。

    (三)建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的新型戰(zhàn)略合作關(guān)系

    建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”戰(zhàn)略合作關(guān)系，如商業(yè)保險(xiǎn)公司投資控股醫(yī)院，與醫(yī)院之間建立股權(quán)關(guān)系。這不僅有利于解決商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理難題，也可以配合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，為病患者和投保人提供更好的服務(wù)。同時(shí)，各保險(xiǎn)公司之間可以通過建立“黑名單”制度等措施，最大限度地控制風(fēng)險(xiǎn)。

    (四)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

    健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，目前我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)模式。然而，組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化。健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，其核心應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營(yíng)理念的專業(yè)化和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系以及專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。同時(shí)針對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)所有經(jīng)營(yíng)主體設(shè)定專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件，包括獨(dú)立核算、專門人員、功能獨(dú)立的電腦系統(tǒng)等。明確健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的具體內(nèi)涵，為行業(yè)制定相關(guān)政策，進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)專業(yè)人才。

    (五)人性化服務(wù)

    需要改變傳統(tǒng)的事后補(bǔ)償服務(wù)方式，實(shí)行確診補(bǔ)償、手術(shù)前補(bǔ)償、住院前補(bǔ)償，為客戶提供真正意義上的健康保險(xiǎn)保障。普通的健康保險(xiǎn)大多采取事后補(bǔ)償?shù)姆⻊?wù)方式，即只有在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療服務(wù)基本完成或結(jié)束時(shí)，保險(xiǎn)人才能根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出履行賠償責(zé)任。但是，事實(shí)上在被保險(xiǎn)人經(jīng)診斷確認(rèn)需要進(jìn)行手術(shù)治療或者獲得其他醫(yī)療服務(wù)時(shí)，被保險(xiǎn)人是最需要獲得保險(xiǎn)人幫助的。許多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是要求被保險(xiǎn)人先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，才能獲得醫(yī)療服務(wù)，而許多患者由于財(cái)務(wù)問題經(jīng)常會(huì)發(fā)生捉襟見肘的情況。如果能夠建立某種制度，由保險(xiǎn)公司為作為被保險(xiǎn)人的患者提供財(cái)務(wù)擔(dān)�；蛘哳A(yù)支全部或部分醫(yī)療費(fèi)用，將使被保險(xiǎn)人及時(shí)獲得治療，并且有助于減少拖延救治可能增加的保險(xiǎn)賠償支出，使得健康保險(xiǎn)服務(wù)更加人性化。

    (六)細(xì)分產(chǎn)品，有效控制風(fēng)險(xiǎn)

    對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。目前的健康險(xiǎn)基本上是統(tǒng)括型保險(xiǎn)，一般根據(jù)投保者的體檢結(jié)果分成一二三四等，按等級(jí)收取保費(fèi)，過于籠統(tǒng)。所以，專業(yè)化健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)需要解開這個(gè)產(chǎn)品開發(fā)的結(jié)，從地域定價(jià)原則，考慮各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，高度細(xì)化產(chǎn)品，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這樣的產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以將風(fēng)險(xiǎn)提前識(shí)別出來，也體現(xiàn)出定價(jià)的公平，不致于發(fā)生“劣幣驅(qū)逐良幣”，降低賠付率。

    (七)戰(zhàn)略性人才儲(chǔ)備

    商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才。因此，應(yīng)該在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，保險(xiǎn)公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立與健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，提升健康保險(xiǎn)隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)，并有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。(來源:中國(guó)保險(xiǎn)網(wǎng))

來源：中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)綜合

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