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上海市民狀告保險(xiǎn)公司保死不保生

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2006年10月12日 11:18

    原告：大病得不到理賠，那我為什么還要參保重大疾病險(xiǎn)呢？

    專家：照合同條款來(lái)看，如果按其執(zhí)行，的確存在被保險(xiǎn)人只有在死亡之后才能得到賠償?shù)目赡堋?BR>
    保險(xiǎn)公司：過(guò)去兩年內(nèi)，并沒(méi)有發(fā)生投保人需要理賠而公司拒絕理賠的事件，黃小虎提出返還全額保費(fèi)的理由欠充分。

    從去年底起，被指“保死不保生”的重大疾病險(xiǎn)就在業(yè)內(nèi)及投保人中掀起了軒然大波。如今，這一險(xiǎn)種存在的爭(zhēng)議波及了上海投保人黃小虎的生活———去年，黃小虎的母親因頭部良性腫瘤開(kāi)刀，黃小虎發(fā)現(xiàn)，幾乎所有良性腫瘤都是被排除在理賠范圍之外的，“大病得不到理賠，那我為什么還要繼續(xù)參保按時(shí)交保費(fèi)呢？”

    被指“保死不保生”，是因?yàn)橹卮蠹膊‰U(xiǎn)的理賠門檻高，以至于不少消費(fèi)者認(rèn)為“不到晚期保險(xiǎn)公司不會(huì)理賠”。

    昨日記者獲悉，黃小虎起訴上海某知名保險(xiǎn)公司要求退保重大疾病險(xiǎn)的請(qǐng)求已被法院受理，而另外兩位同樣對(duì)于該險(xiǎn)種存在異議希望解除保險(xiǎn)合同的投保人也即將走上和黃小虎一樣的訴訟之路。

    以為“得大病就有賠”

    2004年，黃小虎為自己和太太辦理了某知名保險(xiǎn)公司的重大疾病險(xiǎn)�！拔沂冀K非常信任這家保險(xiǎn)公司�！秉S小虎坦言，他在投保時(shí)對(duì)重大疾病險(xiǎn)的理解也是：凡是得了大病就有理賠。于是，從投保的第一天開(kāi)始的近兩年時(shí)間里，黃小虎從來(lái)沒(méi)有仔細(xì)研讀過(guò)合同的條款。

    今年年初，偶然得知廣東6位投保人因重大疾病險(xiǎn)爭(zhēng)議將該知名保險(xiǎn)公司深圳分公司告上法庭后，黃小虎開(kāi)始審視眼前兩份價(jià)值16萬(wàn)元和10萬(wàn)元的保險(xiǎn)合同。去年，黃小虎的母親因頭部良性腫瘤住院開(kāi)刀，他回想起來(lái)之后對(duì)照合同才發(fā)現(xiàn)，母親的這個(gè)腫瘤就是被排除在理賠范圍之外的。隨后，他在鋪天蓋地的媒體報(bào)道中看到了來(lái)自醫(yī)學(xué)專家的質(zhì)疑，其中就有專家表示，合同中排除在理賠范圍之外的頭部良性腫瘤幾乎涵蓋了所有良性腫瘤類別。

    “這樣的條款有失公平！”在兩年中已經(jīng)持續(xù)繳納了兩萬(wàn)余元的黃小虎產(chǎn)生了退保的念頭。“如果投保后，真的得了大病得不到理賠，那我為什么還要參保重大疾病險(xiǎn)繼續(xù)按時(shí)交保費(fèi)呢？”今年4月18日，黃小虎帶著疑問(wèn)找到了保險(xiǎn)公司。

    稱合同“顯失公平”

    最初，保險(xiǎn)公司提出可以延長(zhǎng)寬限期(在暫時(shí)不繳納保費(fèi)的情況下保留其投保人權(quán)益)至保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，再根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)酌情解決。雙方幾次協(xié)商之后，黃小虎無(wú)法接受保險(xiǎn)公司給出的最終解決辦法：保單價(jià)值轉(zhuǎn)換。“這樣的解決辦法我自己到柜臺(tái)上就可以辦理，是我正當(dāng)?shù)臋?quán)益�！痹诤贤�，記者的確看到了相關(guān)險(xiǎn)種可以轉(zhuǎn)換的條款。

    在起訴書中，黃小虎認(rèn)為今年2月深圳投保人狀告保險(xiǎn)公司一案與自己此次訴訟的性質(zhì)完全相同，認(rèn)為自己2004年與被告保險(xiǎn)公司簽訂的合同是“顯失公平的合同”，并且合同中不合理的條款在自己簽訂合同的同時(shí)，被告并沒(méi)有履行告知義務(wù)。

    專家也提出異議

    昨日，保險(xiǎn)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受上海東方早報(bào)記者采訪時(shí)表示，在過(guò)去的兩年時(shí)間內(nèi)，公司已經(jīng)為黃小虎承擔(dān)了應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，其間并沒(méi)有發(fā)生投保人需要理賠而公司拒絕理賠的事件，黃小虎提出返還全額保費(fèi)的理由欠充分。

    這位負(fù)責(zé)人還表示，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品各項(xiàng)保險(xiǎn)合同條款的擬定嚴(yán)格遵照了中國(guó)相關(guān)法律、法規(guī)。截至2005年底，該產(chǎn)品已經(jīng)累計(jì)共賠付超過(guò)4000多萬(wàn)元，98%的賠款用于投保人的醫(yī)療費(fèi)用，死亡賠付僅占2%。

    而一位不愿意透露姓名的專家告訴上海東方早報(bào)記者，照合同條款來(lái)看，如果按其執(zhí)行，的確存在被保險(xiǎn)人只有在死亡之后才能得到賠償?shù)目赡堋！斑@讓重疾險(xiǎn)失去了價(jià)值和意義�！秉S小虎坦陳，自己也在網(wǎng)絡(luò)上搜集了很多專家的意見(jiàn)，正是這些意見(jiàn)讓他如坐針氈。

    新聞鏈接

    重疾險(xiǎn)風(fēng)波源于一篇網(wǎng)文：“符合保險(xiǎn)條款就非死不可”

    據(jù)報(bào)道，去年12月以來(lái)，一篇名為《在中國(guó)千萬(wàn)不要買保險(xiǎn)》的文章在網(wǎng)上流傳，受這篇文章的影響，6名深圳投保人將深圳某保險(xiǎn)公司告上法庭。該文是一名自稱買了某保險(xiǎn)公司重大疾病險(xiǎn)的人寫的。他說(shuō)，自己在請(qǐng)教了一位醫(yī)生朋友之后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)合同條款中有大量與醫(yī)學(xué)常識(shí)不符之處�！斑@個(gè)保險(xiǎn)不是保大病的，是保死的，這些條款，你要是符合了，就非死不可�！�(以下為該文節(jié)選)

    關(guān)于“癌癥”，保險(xiǎn)條款規(guī)定“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理依據(jù)”。

    爭(zhēng)議：現(xiàn)在癌癥的病理診斷全都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查，但是這種檢查方法就排除了現(xiàn)在發(fā)病率比較高的一些癌癥(例如肺癌、胃癌、食道癌等等)，以及中早期癌癥被查出的可能性。

    關(guān)于“暴發(fā)性病毒性肝炎”，其診斷必須同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a、肝性腦病，出現(xiàn)意識(shí)障礙；b、持續(xù)性黃疸，且肝功能急劇退化；c、彌漫性肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，僅剩下倒塌的支架結(jié)構(gòu)。

    爭(zhēng)議：如符合a和b中的任何一項(xiàng)，病人基本已經(jīng)沒(méi)救了，更何況是兩項(xiàng)都符合。至于c，是只有尸檢才能得出的結(jié)果。

    關(guān)于“冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)”，理賠應(yīng)符合“因冠狀動(dòng)脈疾病而接受一條或以上的光狀動(dòng)脈的開(kāi)胸手術(shù)……但不包括血管成形術(shù)、激光治療或其他在動(dòng)脈之內(nèi)做手術(shù)”。

    爭(zhēng)議：開(kāi)胸手術(shù)的目的就是做血管成形術(shù)，否則就沒(méi)有必要開(kāi)胸，所以這一條相當(dāng)于沒(méi)有保，因而自相矛盾。

    關(guān)于“良性腦腫瘤”，不包括垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、腦動(dòng)靜脈畸形、聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜和脊髓腫瘤……

    爭(zhēng)議：良性的腦腫瘤，只有上述不包括的這幾種。

    保監(jiān)會(huì)：將盡快出臺(tái)重疾醫(yī)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

    今年2月21日，6位投保人以購(gòu)買的重疾險(xiǎn)“保死不保生”為由，狀告某知名保險(xiǎn)公司深圳分公司，并獲深圳法院立案。此案引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注。

    此后，中國(guó)保監(jiān)會(huì)表示：只保死不保生不符合事實(shí)，但目前保險(xiǎn)公司銷售的重疾險(xiǎn)的確沒(méi)有統(tǒng)一的定義，保監(jiān)會(huì)將盡快出臺(tái)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，就重疾險(xiǎn)的定義、病種數(shù)、條款作出規(guī)定。保監(jiān)會(huì)稱，將力推五項(xiàng)舉措來(lái)解決現(xiàn)有重疾險(xiǎn)存在的問(wèn)題。其中包括：改革重疾險(xiǎn)審批制度，有醫(yī)學(xué)背景的專家將參加，多家公司的精算師也會(huì)同時(shí)參與；出臺(tái)新的重疾醫(yī)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確什么是重疾，重疾的種類、數(shù)量等。

    今年4月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組建成立了重疾險(xiǎn)疾病標(biāo)準(zhǔn)定義制定工作辦公室，三個(gè)月后，完成了重大疾病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義征求意見(jiàn)稿，初步確立了26種重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)定義，并初步選出影響最大的7～10種重大疾病，確定為重疾險(xiǎn)必須包含的“核心疾病”。

    8月15日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)簽署合作協(xié)議，稱雙方將共同制定有關(guān)重疾險(xiǎn)的疾病定義。

    據(jù)保監(jiān)會(huì)介紹，目前，世界上只有英國(guó)、新加坡、馬來(lái)西亞完成了重疾險(xiǎn)行業(yè)定義的制定工作。

    何謂“重疾險(xiǎn)”

    所謂重大疾病險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)被保人患有上述疾病時(shí)，由保險(xiǎn)公司對(duì)所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險(xiǎn)行為。

    重大疾病應(yīng)該具備三個(gè)特點(diǎn)：1、威脅生命的病情；2、有機(jī)會(huì)存活；3、花費(fèi)大。符合上述條件的病非常多，但保險(xiǎn)公司一般只選擇發(fā)病率較高的20至30個(gè)大病作為保險(xiǎn)公司承保的病種。

    1983年，重大疾病保險(xiǎn)首先在南非出現(xiàn)；1986年出現(xiàn)在英國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)；1988年，美國(guó)等也相繼開(kāi)始推出此種保險(xiǎn)。由于它的給付方式與一般的健康險(xiǎn)不同，不是在完成治療后根據(jù)費(fèi)用收據(jù)或診斷證明向保險(xiǎn)公司索賠，而是以患病征兆為依據(jù)的治療前給付，因而能滿足被保險(xiǎn)人因診治疾病、恢復(fù)健康所需花費(fèi)的實(shí)際需求。短短五年間，便席卷了整個(gè)國(guó)際保險(xiǎn)市場(chǎng)。

    新聞回顧：拒賠，因未按合同規(guī)定方案治療

    2005年1月，昆明的自由職業(yè)者董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，花去治療費(fèi)3萬(wàn)多元。出院后，董宏思提出理賠申請(qǐng)，卻遭到了拒絕，理由是“未接受病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療”，即沒(méi)有按合同規(guī)定的治療方案進(jìn)行治療。

    董宏思從醫(yī)生處得知，合同上規(guī)定的手術(shù)在治療中已很少使用。董最終把保險(xiǎn)公司告上法庭并勝訴，獲得了10萬(wàn)元的賠付。

    據(jù)了解，該保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病的釋義與其他保險(xiǎn)公司略有不同，廣被詬病的就是關(guān)于癌癥的診斷規(guī)定：“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理證據(jù)�！�

    “如此規(guī)定要么就是保險(xiǎn)公司沒(méi)有專業(yè)知識(shí)，要么就是保險(xiǎn)公司設(shè)的陷阱�！睆V東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、廣東省腫瘤中心主任、廣東省肺癌研究所所長(zhǎng)吳一龍表示，細(xì)胞學(xué)檢查是公認(rèn)有效的病理證據(jù)，體表腫物穿刺、痰液以及患者的胸水、腹水抽出來(lái)做涂片檢查都是被認(rèn)可的病理證據(jù)，涂片檢查是發(fā)現(xiàn)早期癌癥的一種有效手段。而對(duì)于晚期癌癥病人，因?yàn)榧词故中g(shù)也沒(méi)有效果，醫(yī)生一般是不會(huì)給病人做手術(shù)的，因此也就沒(méi)法對(duì)這部分病人進(jìn)行手術(shù)后的病理報(bào)告。

來(lái)源：東方早報(bào)