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深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法(試行)

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2006年08月23日 14:25

    第四章信用等級管理

    第十三條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，在協(xié)議中體現(xiàn)激勵原則。

    對于信用等級較高的定點醫(yī)療機構(gòu)，采取適當減少監(jiān)督檢查次數(shù)、簡化結(jié)算程序、降低結(jié)算預(yù)留額度、新項目(技術(shù))優(yōu)先準入等方式，予以獎勵。

    第十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對AAA級醫(yī)療機構(gòu)實行以下管理：

    (一)在年終結(jié)算時全額償付與社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量掛鉤的5%醫(yī)療費用(以下簡稱質(zhì)量掛鉤金)，并從總扣付的質(zhì)量掛鉤金中給予本定點機構(gòu)質(zhì)量掛鉤金的5%作為獎勵；

    (二)通過新聞媒體及勞動保障網(wǎng)向社會宣傳AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)特色科室、醫(yī)療專長；

    (三)采取自查與抽查相結(jié)合的方式管理。原則按每季度門診處方100張和住院病歷50份抽查。在對其抽查中，如果連續(xù)三次抽查合格率低于95%或被投訴經(jīng)核實，情節(jié)嚴重的，取消AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)稱號，降為AA或A級，并向社會公示。

    (四)第二次被評為AAA信用等級的定點醫(yī)療機構(gòu)將獲得本定點機構(gòu)質(zhì)量掛鉤金10%的獎勵金。免除季度例行檢查，每季度按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定進行自查，提交自查報告。

    第十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對AA級醫(yī)療機構(gòu)實行以下管理：

    (一)在年終結(jié)算時償付質(zhì)量掛鉤金的90%；

    (二)采取自我管理和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)抽查相結(jié)合的管理方式。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照各自職責(zé)，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常檢查、專項檢查，原則上按照處方及住院病人10%左右的比例抽查，督促定點單位定期檢查藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍三大目錄維護的準確性；

    (三)督促其逐步建立規(guī)范的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機制，定期對本院費用發(fā)生情況進行分析，自覺控制醫(yī)療費用支出。

    第十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對A級醫(yī)療機構(gòu)實行以下管理：

    (一)在年終結(jié)算時償付質(zhì)量掛鉤金的80%。

    (二)各級醫(yī)療保險管理機構(gòu)要將其作為重點檢查對象，加大監(jiān)督檢查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或進行普查。

    (三)對醫(yī)療機構(gòu)存在的問題，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要提出整改意見和期限。

    第十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對B級定點醫(yī)療機構(gòu)實行以下管理：

    (一)年終結(jié)算時拒付質(zhì)量掛鉤金。(二)據(jù)其具體情況實行整改，并掛黃牌警示。

    (三)第二次考核仍屬B級的，則終止社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議。

    第十八條信用等級確定后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)情況進行監(jiān)控，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)及社會誠信方面的變化情況，每兩年對定點醫(yī)療機構(gòu)信譽等級進行一次評定。

    對經(jīng)評定達到上級信用等級標準或低于本級信用等級標準的，應(yīng)按規(guī)定重新調(diào)整信用等級。B級定點醫(yī)療機構(gòu)可直接上調(diào)為AAA級，AAA級可直接下調(diào)為B級。

    第十九條在信用等級評定中，定點醫(yī)療機構(gòu)有弄虛作假行為的，取消AAA級信用等級的評定資格，在下一個評定中也不得評定為AAA級信用等級單位。

    第二十條需變更信用等級的，在作出變更信用等級后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自調(diào)整之日起30日內(nèi)向其送達《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級認定調(diào)整通知書》并下發(fā)其相應(yīng)信用等級的認定書。

    第二十一條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立定時通報制度，向衛(wèi)生等相關(guān)行政主管部門通報信用等級評估狀況及定點醫(yī)療機構(gòu)的不誠信行為清單。

    社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員信用檔案，定期向媒體公布定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級評定情況，并可以向社會提供查詢服務(wù)，以建立誠信社會環(huán)境。

    第二十二條未按規(guī)定權(quán)限和程序評定完畢，各級定點醫(yī)療機構(gòu)及個人不得擅自將信用等級的評定情況和有關(guān)評定資料向社會公布或泄露給他人。

    社保人員徇私舞弊或者濫用職權(quán)，致使定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定結(jié)果出現(xiàn)重大誤差，給定點醫(yī)療機構(gòu)造成損失的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法給予行政處分。

    第五章附則

    第二十三條本辦法所稱“以下”均不含本數(shù)，所稱“以上”均含本數(shù)。

    第二十四條本辦法由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)解釋。

    第二十五條本辦法自2006年8月1日起執(zhí)行。(深勞社［2006］108號)

來源：深圳商報