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北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類參保者就醫(yī)可任選A類機(jī)構(gòu)

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2006年08月10日 08:19

相麗麗

    北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將劃分為A、B兩類。其中，A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)將享一定政策傾斜，而醫(yī)保參保者就醫(yī)時(shí)，可選擇任一家A類機(jī)構(gòu)，不必再限制于自選的醫(yī)院。昨日，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局發(fā)布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理辦法》。

    每年4月公布A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

    據(jù)悉，此次醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)是北京市勞動(dòng)部門在總結(jié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理試行情況的基礎(chǔ)上，對(duì)分級(jí)分類管理辦法進(jìn)行的修改和完善。

    分級(jí)分類管理是指勞動(dòng)部門每年度將根據(jù)日�？己�、費(fèi)用控制、聯(lián)審互查及綜合管理情況等四方面十余項(xiàng)考核指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為A、B兩類�？己隧�(xiàng)目及各項(xiàng)指標(biāo)所占比重，根據(jù)年度管理重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整。

    按照以上劃分原則，上年度考核評(píng)比中成績(jī)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含原A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，可按照自愿申報(bào)的原則申報(bào)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    北京市醫(yī)保中心收到各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門上報(bào)的材料后進(jìn)行復(fù)審，每年4月向社會(huì)公布本年度A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并與A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議書》。

    參保者可任選A類醫(yī)院就醫(yī)

    醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在政策上予以傾斜，包括通過新聞媒體向社會(huì)宣傳A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室、醫(yī)療專長(zhǎng)；協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三大目錄庫(kù)維護(hù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報(bào)費(fèi)用時(shí)免報(bào)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單(二)》；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的特色科室、重點(diǎn)學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價(jià)格合理的院內(nèi)制劑、新項(xiàng)目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。

    另外，本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以直接到A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不受個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。

    惡意違規(guī)查實(shí)后撤消A類資格

    通知中規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如在物價(jià)、衛(wèi)生行政部門等組織的各種檢查中存在惡意違規(guī)情況，或因惡意違規(guī)問題被媒體曝光經(jīng)查屬實(shí)的；被群眾舉報(bào)有惡意違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或協(xié)議書規(guī)定的行為，經(jīng)查屬實(shí)的；以及連續(xù)兩年未完成A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議中控制指標(biāo)的，將取消A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

    而B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如存在違規(guī)行為，經(jīng)查實(shí)后，有關(guān)部門將根據(jù)情節(jié)輕重分別給予批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、黃牌警示，情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議，并提請(qǐng)市勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行處理。

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    醫(yī)療費(fèi)用“雙超”系統(tǒng)將拒絕結(jié)算

    北京市規(guī)范醫(yī)保審核結(jié)算流程，保證醫(yī)保基金合理支出

    昨日，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算操作流程的通知》，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，規(guī)范審核結(jié)算工作，避免“超統(tǒng)籌基金、超大額互助資金”(以下簡(jiǎn)稱“雙超”)支付數(shù)據(jù)、重復(fù)支付數(shù)據(jù)的問題出現(xiàn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出。

    通知中規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是否為住院患者本人及可就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在結(jié)算參保人員住院費(fèi)用前，必須在網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行“申請(qǐng)結(jié)算”(住院)工作，并將網(wǎng)絡(luò)下載數(shù)據(jù)留存?zhèn)洳�，不得刪除。

    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)審核數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，如此筆費(fèi)用出現(xiàn)“雙超”，系統(tǒng)會(huì)給出提示，并拒絕進(jìn)行結(jié)算操作。區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)“雙超”數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，指定專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，并于15個(gè)工作日內(nèi)完成查找超封頂原因。區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨后要直接進(jìn)行超支部分費(fèi)用全額追回、全額拒付等處理。

來源：新京報(bào)