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醫(yī)療保險賠付困惑:一張發(fā)票怎應(yīng)對兩方索求

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2003年12月23日 09:14

    在醫(yī)療賠付中單位報銷和保險理賠都要發(fā)票原件這一做法引發(fā)困惑。最近，張先生在為兒子辦理健康保險理賠手續(xù)時碰上了幾件困惑的事情。

    難題一：一張發(fā)票如何“分身”？

    張先生的兒子今年因病花去上萬元醫(yī)療費(fèi)。他曾為自己的兒子投保了某公司的醫(yī)療保險，保單規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)用在1萬元~2萬元之間，賠償費(fèi)用總額的80％。同時，張先生的單位可為家屬報銷50％醫(yī)療費(fèi)，于是，張先生便先在單位辦理了報銷手續(xù)。

    但當(dāng)他再到保險公司辦理理賠手續(xù)時，卻被告知，必須提供醫(yī)療費(fèi)用的原始發(fā)票，否則保險公司無法辦理理賠手續(xù)。張先生告訴記者，他在單位辦理報銷手續(xù)時，發(fā)票原件已被單位財務(wù)處保留，因為依據(jù)他們單位要求，財務(wù)部必須保留報銷者的發(fā)票原件以作查賬用。保險公司堅持要原件，可真難壞了張先生。

    難題二：雙保險為什么不等于雙賠付？

    發(fā)票問題解決后，張先生又碰到了另一個不解，保險公司只同意賠付剩下的50％的醫(yī)療費(fèi)用，而保單上明文規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)用在1萬元~2萬元之間，保險公司將負(fù)責(zé)賠償費(fèi)用總額的80％。張先生對此感到大惑不解：“明明參加了兩份保險，到最后卻拿不到雙份保險，這不是吃虧了嗎？”

    保險公司：需借出發(fā)票原件驗證

    記者采訪了多家保險公司。保險公司表示，為了避免騙保情況的發(fā)生，保險公司都一般要求投保人帶著發(fā)票原件，到保險公司當(dāng)場復(fù)印發(fā)票，保險公司再據(jù)此賠付。

    但發(fā)票問題著實讓投保人感到頭疼。如幾家大型的保險公司規(guī)定，如果投保人已在其他地方報銷了部分藥費(fèi)，需要將發(fā)票借出來，并由單位出具證明，注明該發(fā)票的報銷比例、報銷后余額等，保險公司在驗證了發(fā)票原件后，保留復(fù)印件，投保人再將發(fā)票歸還原單位。

    如果投保人先到保險公司報銷，再辦理單位報銷或社保報銷，則保險公司也允許投保人臨時領(lǐng)取發(fā)票原件，但要在發(fā)票上蓋章，表明投保人已經(jīng)獲得賠償金。投保人在辦完手續(xù)后將發(fā)票還給保險公司。

    至于一些單位財務(wù)是否愿意為投保人借出發(fā)票，或辦理手續(xù)是否繁雜，則各個單位規(guī)定不同。

    專家解釋：保險賠償不能高于實際費(fèi)用

    記者咨詢了中山大學(xué)保險系主任申曙光教授。申教授認(rèn)為，保險公司的做法無可厚非，因為對于醫(yī)療保險，都遵循“損失補(bǔ)償”原則，保險只是對未來風(fēng)險的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并非盈利手段。因此，投保人無論通過哪種渠道報銷，所得到的補(bǔ)償數(shù)額都不能高出實際費(fèi)用數(shù)額，也就是說，張先生在已得到單位報銷的情況下，保險公司只能賠付余額部分。相反，如果張先生先到保險公司辦理賠付手續(xù)，得到80％的報銷費(fèi)用，一般情況下，張先生回到單位也只能報銷剩下的20％，不能因投保而“賺錢”。

    特別提醒：保險公司應(yīng)在合同中注明

    申教授強(qiáng)調(diào)，保險公司應(yīng)在合同中注明，營銷員也應(yīng)向投保人解釋，否則有誤導(dǎo)嫌疑。專家提醒，為避免重復(fù)投保，可考慮選擇住院津貼型醫(yī)療保險。因為該保險根據(jù)被保險人的住院天數(shù)及手術(shù)項目定額給付保險金，與社會醫(yī)療保險不相干，理賠時也不需要發(fā)票。

來源：廣州日報