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深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定辦法(試行)

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2006年08月23日 14:25

    第一章總則

    第一條為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，建立誠信醫(yī)保體系，根據(jù)《關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定工作的意見》(勞社險中心函〔2004〕58號)和我市醫(yī)療保險相關規(guī)定，結合我市實際制定本辦法。

    第二條定點醫(yī)療機構實行信用等級評定是以定點醫(yī)療機構及相關人員遵守醫(yī)療保險法規(guī)和履行醫(yī)療服務協(xié)議情況為主要依據(jù)，通過評估確定定點醫(yī)療機構AAA、AA、A和B四個信用等級，并實施分類管理的工作過程。

    第三條定點醫(yī)療機構實行信用等級的評定，按定點醫(yī)療機構的類別和等級，在同一定點類別和相同等級的范圍內(nèi)開展，以依法、公正、公開為原則，按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標準和程序進行。

    第二章評定內(nèi)容與標準

    第四條本辦法適用于與社會保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保險協(xié)議的醫(yī)療單位，所有定點醫(yī)療機構均應適用本辦法參加評定。

    定點醫(yī)療機構必須將信用等級評定標牌掛于醒目位置，以引導參保人就醫(yī)。

    第五條定點醫(yī)療機構信用等級評定以貫徹落實醫(yī)療保險政策和誠意履行醫(yī)療保險協(xié)議為主要內(nèi)容，重點考察定點醫(yī)療機構如下幾個方面：

    (一)基礎管理(二)服務管理(三)用藥管理(四)診療項目管理

    第六條社會保險經(jīng)辦機構制定并公布《深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定標準》(以下簡稱評定標準)，作為對定點醫(yī)療機構考核的統(tǒng)一標準。

    第七條信用等級評定按評定標準確定分值，在同一定點類別和相同等級的范圍內(nèi)按分值高低進行排序，分值排在前1-2名的為AAA級定點醫(yī)療機構；分值排在后1-2名的為B級定點醫(yī)療機構；除AAA級和B級外，其余的定點醫(yī)療機構，前2/3為AA級定點醫(yī)療機構，后1/3為A級定點醫(yī)療機構。

    AAA級定點醫(yī)療機構的評定分值最少需在總評分標準的90%以上，若在一個評定年度內(nèi)沒有達到AAA級評定標準的，可以缺位。

    第八條對定點醫(yī)療機構評定分值分配為：

    (一)參保人的評分占30%。向各定點醫(yī)療機構的門診參保人、住院參保人分別發(fā)放《參保人對深圳市社會醫(yī)療保險服務滿意度問卷調(diào)查表》各100-200份，并回收調(diào)查表，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險服務滿意度問卷調(diào)查表評分標準》，評分并統(tǒng)計。

    (二)市社會保險經(jīng)辦機構的評分占70%。根據(jù)《深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定標準》評分。

    第九條定點醫(yī)療機構在日常服務中出現(xiàn)重大違規(guī)行為，或媒體披露后經(jīng)社保機構查實的重大違規(guī)行為，在評定中直接確定為B級。

    第十條定點醫(yī)療機構所屬科室、醫(yī)生、社康的行為視為定點醫(yī)療機構的行為。

    第三章評定組織與程序

    第十一條設立定點醫(yī)療機構信用等級評定工作委員會作為評定工作的最高評定機關，委員會成員由社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)院醫(yī)保管理人員和醫(yī)保專家代表組成。

    第十二條醫(yī)療機構信用等級評定分為公布標準、考核、評定、公布和管理等各項工作環(huán)節(jié)，并結合定點醫(yī)療機構全年的信用情況進行評定。

    (一)考核：信用等級考核以年終綜合考評為基礎，采取聯(lián)合檢查的形式，全市同時進行，分組按評定標準確定信用等級評定基礎分。

    (二)評定：對信用情況進行全面評價，依據(jù)評定標準，以考核結果為基礎，在充分考慮參保人員就診率、住院率和服務滿意率等指標的基礎上，納入隨機檢查、專項檢查和季度檢查，以及有效投訴情況進行評定。

    (三)公布：社會保險經(jīng)辦機構通過媒體向社會公布。

    (四)管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對獲得不同醫(yī)療機構信用等級的醫(yī)療機構，實施等級管理。

來源：深圳商報