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學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)中的詢問(wèn)與告知

　【進(jìn)入論壇】　【推薦朋友】　【關(guān)閉窗口】 2007年11月26日 13:08

    案情介紹

    2006年8月31日， A大學(xué)(投保人)與Y保險(xiǎn)公司(被告，保險(xiǎn)人)簽訂學(xué)生團(tuán)體短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同一份，受益人為被保險(xiǎn)人即包括X(原告，A大學(xué)學(xué)生)。在內(nèi)的7000余名在校學(xué)生，保險(xiǎn)期限一年，保費(fèi)為每人30元，投保險(xiǎn)種包括學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)、附加學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的三個(gè)險(xiǎn)種，其中學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)保額為60000元。保險(xiǎn)條款規(guī)定，保險(xiǎn)責(zé)任范圍為保單生效30天后，被保險(xiǎn)人因病住院所實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用，按級(jí)距分段計(jì)算給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。該保險(xiǎn)合同于同年9月1日零時(shí)起生效。

    Y保險(xiǎn)公司的投保單規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人必須如實(shí)告知，否則保險(xiǎn)人有權(quán)依法解除合同，并對(duì)保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。所有告知事項(xiàng)以書面告知為準(zhǔn)，口頭告知無(wú)效”。保險(xiǎn)條款中也規(guī)定，訂立本合同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書面詢問(wèn)，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。保險(xiǎn)條款還規(guī)定，因未告知的既往癥，造成被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。A大學(xué)與Y保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，Y保險(xiǎn)公司未要求學(xué)校為參保學(xué)生進(jìn)行保前體檢，沒(méi)有通過(guò)投保人向每名參保的被保險(xiǎn)人提供書面合同條款說(shuō)明的資料及詢問(wèn)其健康狀況的詢問(wèn)單，也未要求A大學(xué)向保險(xiǎn)公司提供的參加保險(xiǎn)學(xué)生名單中設(shè)置每名學(xué)生包括既往病史在內(nèi)的健康告知狀況明細(xì)。

    A大學(xué)在投保人聲明欄蓋章，并向Y保險(xiǎn)公司出具一份聲明，稱其已向保險(xiǎn)公司“如實(shí)告知”。投保單中投保人聲明欄注明，告知聲明書中填“√”，即作為投保人“是”的答復(fù)，但該告知聲明書的“被保險(xiǎn)人健康告知欄”及“其他告知事項(xiàng)”的每一詢問(wèn)事項(xiàng)后的方框中均為空白，Y保險(xiǎn)公司并未就告知欄中的事項(xiàng)對(duì)A大學(xué)提出一一詢問(wèn)。

    同年10月13日，X因“突發(fā)頭痛伴嘔吐7小時(shí)”住院，經(jīng)診斷為左小腦動(dòng)靜脈畸形，X既往3年前有左小腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)史。X經(jīng)住院治療，做了左小腦動(dòng)靜脈畸形切除手術(shù)，住院期間支付的醫(yī)療費(fèi)合計(jì)36719.9元。根據(jù)保險(xiǎn)單的特別約定，核定出醫(yī)療費(fèi)有效金額為27668.86元。X向Y保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)饩芙^，X遂訴至南京市鼓樓區(qū)法院。

    法院判決

    法院認(rèn)為，投保人A大學(xué)與Y保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。X因病住院并實(shí)際支付了醫(yī)療費(fèi)用，已構(gòu)成保險(xiǎn)事故。我國(guó)《保險(xiǎn)法》采用詢問(wèn)告知主義原則，即投保人的告知范圍，以保險(xiǎn)人詢問(wèn)的事項(xiàng)為限，對(duì)保險(xiǎn)人未詢問(wèn)的事項(xiàng)，不負(fù)有告知義務(wù)。投保人應(yīng)當(dāng)告知的事項(xiàng)，僅限于投保人或者被保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的重要事實(shí)或事項(xiàng)。

    Y保險(xiǎn)公司提供的投保單、保險(xiǎn)條款中規(guī)定了投保人、被保險(xiǎn)人必須如實(shí)告知，且所有告知事項(xiàng)以書面告知為準(zhǔn)，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，Y保險(xiǎn)公司就應(yīng)采取書面詢問(wèn)的具體措施：如向每名參保學(xué)生發(fā)放詢問(wèn)單，或者通過(guò)要求學(xué)校在其提供的參保學(xué)生名單中，設(shè)置每名被保險(xiǎn)人健康告知欄等方式，詢問(wèn)每名被保險(xiǎn)人的身體狀況，以及是否有與重大疾病有關(guān)而涉及保險(xiǎn)人免責(zé)的既往癥等內(nèi)容。

    雖然A大學(xué)在投保單的投保人聲明欄蓋了章，并向Y保險(xiǎn)公司出具了已告知的聲明。但這并不能證明Y保險(xiǎn)公司向投保人A大學(xué)一一詢問(wèn)過(guò)7000余名參保學(xué)生的身體狀況以及是否有既往癥。因Y保險(xiǎn)公司未采取有效措施向投保人提出一一詢問(wèn)，使得作為被保險(xiǎn)人之一的X，在對(duì)投保單和保險(xiǎn)條款中所規(guī)定的詢問(wèn)內(nèi)容和不履行告知義務(wù)的后果處于不知情的狀況下，無(wú)法通過(guò)投保人A大學(xué)向Y保險(xiǎn)公司告知其既往病史。而投保人A大學(xué)并非專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也非兼業(yè)保險(xiǎn)代理人，在Y保險(xiǎn)公司未提出一一詢問(wèn)的情況下，并不負(fù)擔(dān)對(duì)原告的既往癥告知的義務(wù)。綜上所述，Y保險(xiǎn)人因未告知的既往癥而免責(zé)的保險(xiǎn)條款不發(fā)生效力，Y保險(xiǎn)公司對(duì)原告在保險(xiǎn)期限內(nèi)住院所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

    根據(jù)保險(xiǎn)單的特別約定，核定出醫(yī)療費(fèi)有效金額為27668.86元，在保險(xiǎn)合同特別約定的60000元保險(xiǎn)保額范圍內(nèi)，依照保險(xiǎn)條款規(guī)定的按級(jí)距分段計(jì)算法，算得應(yīng)給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金為22751.97元。

    據(jù)此，法院判決被告Y保險(xiǎn)公司給付X保險(xiǎn)金22751.97元。

來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)

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