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意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用損失賠償原則？

2007年07月25日 14:18

    原告:周某。

    被告:中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司東臺(tái)市支公司。(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)財(cái)保東臺(tái)支公司)

    原告周某系江蘇省東臺(tái)市中學(xué)的學(xué)生。在該校統(tǒng)一組織下，原告法定代理人周某某作為投保人向被告購(gòu)買(mǎi)了PICC《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)》、《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》和《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)PICC學(xué)平險(xiǎn)及其附加險(xiǎn))。合同約定保險(xiǎn)責(zé)任期間12個(gè)月，自2004年9月1日零時(shí)起至2005年8月31日24時(shí)止。原告法定代理人支付保險(xiǎn)費(fèi)后被告簽發(fā)了號(hào)碼為NO.0400700777《PICC學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)單(正本)》(含學(xué)平險(xiǎn)及其附加險(xiǎn))。

    2005年6月23日,陳某無(wú)駕駛證駕駛無(wú)號(hào)牌的二輪摩托車(chē)由南向北行經(jīng)東亭北路東中門(mén)前路段時(shí)，與由東向西騎自行車(chē)過(guò)公路的原告周某相撞，致原告周某受傷，此事故經(jīng)東臺(tái)市公安局交通巡邏警察大隊(duì)認(rèn)定，陳某負(fù)事故的主要責(zé)任。在被告規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，原告周某的法定代理人周某某通知了被告。2005年10月18日，周某某向被告提交了賠案材料。被告以原告周某不能提供原告出險(xiǎn)在醫(yī)院治療的原始醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，于2005年12月28日作出不予受理索賠申請(qǐng)通知。庭審中，被告對(duì)于原告訴訟請(qǐng)求的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金3000元、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金8925.50元的計(jì)算方法無(wú)異議，但認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)賠償。

    另查明：2006年3月31日，原告周某以人身侵權(quán)損害賠償為由將肇事者陳某和中國(guó)財(cái)保東臺(tái)支公司告上了法庭。法庭判決被告中國(guó)財(cái)保東臺(tái)支公司賠償原告周某醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾賠償金計(jì)人民幣50000元。原告出險(xiǎn)后在醫(yī)院治療的原始醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)本院已作為證據(jù)納入(2006)東民一初字第968號(hào)卷宗。

    原告訴稱(chēng)，原告法定代理人作為投保人，向中國(guó)財(cái)保東臺(tái)支公司購(gòu)買(mǎi)了“學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”、“附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”、“附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)”。保險(xiǎn)期間為一年，原告作為被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故后，被告不予受理原告法定代理人的索賠申請(qǐng)。要求被告給付意外傷害保險(xiǎn)金500元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金3000元、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金8925.50元，并賠償交通費(fèi)30元以及逾期賠償?shù)膿p失(按照銀行逾期貸款標(biāo)準(zhǔn))。

    被告辯稱(chēng)，原告索賠未提供原始醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，人身保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是損失賠償原則，在本案中原告就責(zé)任險(xiǎn)已獲賠償，人身險(xiǎn)就不應(yīng)當(dāng)另外再獲益。美好人身保險(xiǎn)卡簡(jiǎn)介是雙方就保險(xiǎn)條款進(jìn)行的特別約定，屬于保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。傷害保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是按人身傷害標(biāo)準(zhǔn)給付，而原告提供的依據(jù)是交通事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)，賠償應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重新鑒定�，F(xiàn)原告要求取得損失以外的利益無(wú)法律依據(jù)，故請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

    【審判】

    東臺(tái)市人民法院審理后認(rèn)為：

    一、合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中國(guó)財(cái)保東臺(tái)支公司投保的被保險(xiǎn)人為原告周某的“學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”、“附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”和“附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)”合同雙方意思表示真實(shí)，保險(xiǎn)品種均在中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案，內(nèi)容合法有效，系有效合同。

    二、美好人生保險(xiǎn)卡簡(jiǎn)介不是合同的組成部分。原告的保險(xiǎn)單附有對(duì)于該保險(xiǎn)產(chǎn)品介紹—美好人生保險(xiǎn)卡簡(jiǎn)介，該簡(jiǎn)介與被告總公司在中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案條款并不一致。按照中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)文件保監(jiān)發(fā)(2002)133號(hào)、保監(jiān)函(2003)1076號(hào)文件精神，“學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”、“附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”、“附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)”屬于意外傷害保險(xiǎn)，是單獨(dú)成立的主險(xiǎn)或附加險(xiǎn)，已備案的短期意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品如果涉及除保險(xiǎn)費(fèi)率之外的任何一處變更，應(yīng)視為與已備案產(chǎn)品不同的產(chǎn)品，需報(bào)保監(jiān)會(huì)備案。該簡(jiǎn)介僅僅是被告作為宣傳、推廣保險(xiǎn)產(chǎn)品的資料，并不是與原告法定代理人簽訂的合同，故認(rèn)定簡(jiǎn)介不是保險(xiǎn)合同的組成部分，該簡(jiǎn)介不能視為合同而對(duì)于原告具有約束力，雙方并未就保險(xiǎn)條款進(jìn)行特別約定，雙方簽訂的合同應(yīng)當(dāng)是被告總公司在保監(jiān)督會(huì)備案條款。

    三、關(guān)于人身保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用的賠償性質(zhì)，是適用補(bǔ)償原則還是給付原則。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利�！痹摋l款顯然適用于所有種類(lèi)的人身保險(xiǎn)合同，包括意外傷害保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)，說(shuō)明我國(guó)法律規(guī)定人身保險(xiǎn)不適用保險(xiǎn)代位權(quán)，在法律上人身保險(xiǎn)不具有填補(bǔ)損害的性質(zhì)，即不適用補(bǔ)償原則，而應(yīng)當(dāng)適用給付原則。

    四、原告索賠不必向被告提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件。由于引起原告?zhèn)Φ慕煌ㄊ鹿实牡谌哓?zé)任險(xiǎn)已經(jīng)本院處理，醫(yī)療費(fèi)用原件已納入本院卷宗，原告已無(wú)醫(yī)療費(fèi)用原件，根據(jù)被告總公司在保監(jiān)會(huì)備案的合同條款，索賠申請(qǐng)人因特殊原因不能提供的，應(yīng)提供法律認(rèn)可的其他有關(guān)的證明材料。雙方對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的原件并無(wú)異議，原告使用醫(yī)療費(fèi)用復(fù)印件向被告索賠符合保險(xiǎn)合同規(guī)定的條件，被告以美好人身卡簡(jiǎn)介要求必須提供收據(jù)原件為由不予賠償不當(dāng)。

    五、原告要求被告給付意外傷害保險(xiǎn)金500元的請(qǐng)求不予支持。由于原告提供的依據(jù)是交通事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)，賠償應(yīng)當(dāng)是按人身傷害標(biāo)準(zhǔn)賠償，應(yīng)進(jìn)行重新鑒定，而原告在開(kāi)庭時(shí)已明確表示不申請(qǐng)重新鑒定，故該請(qǐng)求本院不予支持。

來(lái)源：中國(guó)證券報(bào)

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