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意外傷害醫(yī)療保險是否適用損失賠償原則？

2007年07月20日 09:07

    原告:周某。

    被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司東臺市支公司。(以下簡稱中國財保東臺支公司)

    原告周某系江蘇省東臺市中學的學生。在該校統(tǒng)一組織下，原告法定代理人周某某作為投保人向被告購買了PICC《學生、幼兒意外傷害保險》、《附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險》和《附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險》(以下簡稱PICC學平險及其附加險)。合同約定保險責任期間12個月，自2004年9月1日零時起至2005年8月31日24時止。原告法定代理人支付保險費后被告簽發(fā)了號碼為NO.0400700777《PICC學生、幼兒意外傷害保險單(正本)》(含學平險及其附加險)。

    2005年6月23日,陳某無駕駛證駕駛無號牌的二輪摩托車由南向北行經(jīng)東亭北路東中門前路段時，與由東向西騎自行車過公路的原告周某相撞，致原告周某受傷，此事故經(jīng)東臺市公安局交通巡邏警察大隊認定，陳某負事故的主要責任。在被告規(guī)定的時間內(nèi)，原告周某的法定代理人周某某通知了被告。2005年10月18日，周某某向被告提交了賠案材料。被告以原告周某不能提供原告出險在醫(yī)院治療的原始醫(yī)療費用收據(jù)，于2005年12月28日作出不予受理索賠申請通知。庭審中，被告對于原告訴訟請求的意外傷害醫(yī)療保險金3000元、住院醫(yī)療保險金8925.50元的計算方法無異議，但認為不應(yīng)當賠償。

    另查明：2006年3月31日，原告周某以人身侵權(quán)損害賠償為由將肇事者陳某和中國財保東臺支公司告上了法庭。法庭判決被告中國財保東臺支公司賠償原告周某醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、二次手術(shù)費、殘疾賠償金計人民幣50000元。原告出險后在醫(yī)院治療的原始醫(yī)療費用收據(jù)本院已作為證據(jù)納入(2006)東民一初字第968號卷宗。

    原告訴稱，原告法定代理人作為投保人，向中國財保東臺支公司購買了“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險”、“附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險”。保險期間為一年，原告作為被保險人發(fā)生合同約定的保險事故后，被告不予受理原告法定代理人的索賠申請。要求被告給付意外傷害保險金500元、意外傷害醫(yī)療保險金3000元、住院醫(yī)療保險金8925.50元，并賠償交通費30元以及逾期賠償?shù)膿p失(按照銀行逾期貸款標準)。

    被告辯稱，原告索賠未提供原始醫(yī)療費用收據(jù)，人身保險中醫(yī)療費用實行的是損失賠償原則，在本案中原告就責任險已獲賠償，人身險就不應(yīng)當另外再獲益。美好人身保險卡簡介是雙方就保險條款進行的特別約定，屬于保險合同的內(nèi)容。傷害保險應(yīng)當是按人身傷害標準給付，而原告提供的依據(jù)是交通事故的賠償標準，賠償應(yīng)當進行重新鑒定�，F(xiàn)原告要求取得損失以外的利益無法律依據(jù)，故請求法院駁回原告的訴訟請求。

    【審判】

    東臺市人民法院審理后認為：

    一、合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中國財保東臺支公司投保的被保險人為原告周某的“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險”和“附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險”合同雙方意思表示真實，保險品種均在中國保險監(jiān)督管理委員會備案，內(nèi)容合法有效，系有效合同。

    二、美好人生保險卡簡介不是合同的組成部分。原告的保險單附有對于該保險產(chǎn)品介紹—美好人生保險卡簡介，該簡介與被告總公司在中國保險監(jiān)督管理委員會備案條款并不一致。按照中國保險監(jiān)督管理委員會文件保監(jiān)發(fā)(2002)133號、保監(jiān)函(2003)1076號文件精神，“學生、幼兒意外傷害保險”、“附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險”、“附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險”屬于意外傷害保險，是單獨成立的主險或附加險，已備案的短期意外傷害保險產(chǎn)品如果涉及除保險費率之外的任何一處變更，應(yīng)視為與已備案產(chǎn)品不同的產(chǎn)品，需報保監(jiān)會備案。該簡介僅僅是被告作為宣傳、推廣保險產(chǎn)品的資料，并不是與原告法定代理人簽訂的合同，故認定簡介不是保險合同的組成部分，該簡介不能視為合同而對于原告具有約束力，雙方并未就保險條款進行特別約定，雙方簽訂的合同應(yīng)當是被告總公司在保監(jiān)督會備案條款。

    三、關(guān)于人身保險中醫(yī)療費用的賠償性質(zhì)，是適用補償原則還是給付原則�！吨腥A人民共和國保險法》規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利�！痹摋l款顯然適用于所有種類的人身保險合同，包括意外傷害保險、人壽保險、健康保險，說明我國法律規(guī)定人身保險不適用保險代位權(quán)，在法律上人身保險不具有填補損害的性質(zhì)，即不適用補償原則，而應(yīng)當適用給付原則。

    四、原告索賠不必向被告提供醫(yī)療費用收據(jù)原件。由于引起原告?zhèn)Φ慕煌ㄊ鹿实牡谌哓熑坞U已經(jīng)本院處理，醫(yī)療費用原件已納入本院卷宗，原告已無醫(yī)療費用原件，根據(jù)被告總公司在保監(jiān)會備案的合同條款，索賠申請人因特殊原因不能提供的，應(yīng)提供法律認可的其他有關(guān)的證明材料。雙方對于醫(yī)療費用的原件并無異議，原告使用醫(yī)療費用復(fù)印件向被告索賠符合保險合同規(guī)定的條件，被告以美好人身卡簡介要求必須提供收據(jù)原件為由不予賠償不當。

    五、原告要求被告給付意外傷害保險金500元的請求不予支持。由于原告提供的依據(jù)是交通事故的賠償標準，賠償應(yīng)當是按人身傷害標準賠償，應(yīng)進行重新鑒定，而原告在開庭時已明確表示不申請重新鑒定，故該請求本院不予支持。

來源：中國證券報

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