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醫(yī)療保險解開醫(yī)療費用上漲死結

2007年05月21日 16:01

封進

    1998年底國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年進行新型農村合作醫(yī)療制度試點，計劃到2010年覆蓋全部農村地區(qū)。2007年開始對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行試點。

    醫(yī)療保障的覆蓋面將經歷一個快速擴大的時期。

    那么有了醫(yī)療保障，看病貴的問題就一定能緩解嗎？醫(yī)療保險的目的是減輕醫(yī)療負擔，但實現(xiàn)這個目的需要一定的前提，這就是有效的費用控制機制。進一步可以追問的是醫(yī)療保障制度是否有助于費用控制機制的形成？

    醫(yī)療保險減輕了醫(yī)療負擔，起到了分擔費用的作用，這也正是人們需要醫(yī)療保險的原因。但這其中不可忽視的是，有了醫(yī)療保險后醫(yī)療價格或醫(yī)療費用可能會上漲。在醫(yī)療服務中，病人缺乏必要的知識，醫(yī)療消費主要是由醫(yī)生做決策。醫(yī)療保險使得病人在金錢方面的約束比原來放松了，這樣醫(yī)院就有機會在原來的基礎上提高費用，比如延長病人的住院時間，增加檢查項目，增加藥品用量，選擇較貴的藥品等。因此，如果沒有有效的費用控制機制，醫(yī)療保險就會導致醫(yī)療費用的上漲，并不一定會緩解看病貴的難題。

    當前我國醫(yī)療體制中對費用已經有比較多的控制措施，比如對每一項服務的收費、平均住院天數和藥品用量等都有具體的規(guī)定。但問題的關鍵是怎樣保證這些措施可以被有效地執(zhí)行。改革以來，中國大部分地區(qū)的醫(yī)院對政府財政的依賴已經大為下降，醫(yī)院事實上是一個追求盈利的機構，并不會主動控制費用水平。如此，費用控制只能取決于行政監(jiān)管的力度，但行政監(jiān)管并不總是有效的，監(jiān)管的成本也比較高。事實上，我國在醫(yī)療保險覆蓋面擴大的同時醫(yī)療費用也不斷上漲，綜合醫(yī)院的人均一次門診費用2002年比1996年上漲約一倍，2004年比2002年上漲了15%以上；人均一次住院費用2004年是1996年的約2倍。

    費用上漲的另一個渠道是醫(yī)療設備的投資。有了醫(yī)療保險后，醫(yī)保定點醫(yī)院的就診量會增加，財務狀況得到改善，醫(yī)院就有能力去購買技術含量比較高的設備。一般而言，政府對基本醫(yī)療服務價格管制比較嚴，醫(yī)院傾向于采用先進的設備提高費用，而且技術含量高的設備帶來的利潤率高于一般的基本醫(yī)療服務的利潤率；另一方面，先進的設備可以吸引一部分收入較高的患者。所以醫(yī)院有動機去投資醫(yī)療設備。從患者的需求看，因為有了保險，對高技術的需求也會增加，尤其是比較富的人。如果醫(yī)療保險促進了醫(yī)療服務的升級，那么有醫(yī)療保險后患者負擔的費用就可能比以前還要高。當然這時患者得到的服務也是提高了，問題的關鍵是這樣的服務是不是必要的。這就要區(qū)分不同的患者。作為一種正常的商品或服務，醫(yī)療需求也和收入有關，收入高的人對高質量服務的需求要高于低收入的人。因此可以認為在醫(yī)療服務升級醫(yī)療費用上漲過程中受到損失的主要是低收入群體。

    我國醫(yī)療保險實施過程在一定程度上加劇了醫(yī)療設備的投資規(guī)模，醫(yī)院為了成為醫(yī)保定點醫(yī)院，吸引病人，競相購買大型醫(yī)療器械，導致大型醫(yī)療設備增長率居高不下。這種行為類似于美國80年代以前醫(yī)院為得到更多的病人采用的競爭模式，經濟學家稱之為“醫(yī)療設備競賽(MAR)”。

    那么如何解決醫(yī)療保險和費用上漲的沖突？事實上通過發(fā)揮醫(yī)療保險制度自身的作用就可以避免這樣的沖突，這其中的關鍵就是醫(yī)療保險可以有控制醫(yī)療費用的功能。傳統(tǒng)上，保險機構十分注重對消費方的約束，采取多種手段防止患者過度消費。但如前所述，醫(yī)療決策主要是由醫(yī)院決定的，所以醫(yī)療保險需要對醫(yī)院進行約束。改變對醫(yī)療機構的支付方式是醫(yī)療保險可以實施的措施，即從事后付款的后付制轉向事前預付的預付制。具體做法是醫(yī)療保險機構按某種服務標準事先支付費用，比如按服務人數或病床數，確定一定時期的預算總額；或者在疾病分級的基礎上對不同的病種制定收費標準；以及按疾病診斷相關分組(DRG)，將疾病的診斷結果分成若干組，對每個組確定付費標準。這樣相當于給醫(yī)療機構建立一種“標尺競爭”，事前決定的付費標準根據許多醫(yī)療機構平均的成本確定，價格的確定和醫(yī)院實際發(fā)生的成本沒有直接的聯(lián)系，醫(yī)院只是價格的接受者，這樣醫(yī)院會做出努力，選擇最有效率的技術，將成本下降到這個標尺成本，否則醫(yī)院就要虧損。而且，醫(yī)院有很強的動力將成本下降到標尺成本之下，因為這樣可以獲得更多的利潤。

    但在預付制下又有新的問題，即醫(yī)生在降低成本的同時也可能會降低服務質量，比如縮短住院天數、采用廉價的醫(yī)療手段等。一個競爭性的醫(yī)療服務提供市場有助于在一定程度上克服預付制下成本和質量的矛盾。當保險機構可以選擇的醫(yī)療機構較多時，可以通過機構之間的競爭促進服務質量的提高。

    應該認識到，在醫(yī)療體制改革中如何更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的功能是十分關鍵的問題。醫(yī)療保險的功能不僅是分擔醫(yī)療費用，還需要能夠控制醫(yī)療費用。如果醫(yī)療保險不能很好地發(fā)揮控制醫(yī)療費用的功能，那么醫(yī)療保險緩解看病貴的作用將會削弱。

來源：21世紀經濟報道

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