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基本醫(yī)療保險(xiǎn)六個(gè)基本一個(gè)都不能少

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2006年10月31日 16:44

    截至今年9月，深圳參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到了277.48萬人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效地保障參保人基本的醫(yī)療需求。就如何正確理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的含義，記者昨天采訪了市社保中心醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)沈華亮。

    解決問題人們最基本的醫(yī)療需求

    目前，深圳已初步構(gòu)建了多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的框架�，F(xiàn)在，在深圳，醫(yī)療保險(xiǎn)體系分四個(gè)層次以滿足深圳人不同層次的醫(yī)療需求：第一層次為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)全國各地一致性，無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還是欠發(fā)達(dá)地區(qū)都一樣；第二層次為地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差別。深圳規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均必須參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；第三層次為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)同一地區(qū)單位間經(jīng)濟(jì)差別。經(jīng)濟(jì)狀況較好的企業(yè)，可以自主決定獨(dú)自承辦或委托金融機(jī)構(gòu)承辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。政府機(jī)關(guān)和全額撥款事業(yè)單位干部職工可以享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；第四層次為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)差別。

    對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)在深圳目前多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中所處的位置，沈華亮給了這樣一個(gè)形象的比喻，他說：“第一層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)要解決的問題其實(shí)就相當(dāng)于一個(gè)人的‘溫飽’問題，是最基本的，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)就相當(dāng)于吃上了‘盒飯’，如果要吃得好，就需要參加其他層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，像地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)甚至是商業(yè)保險(xiǎn)�！�

    不少參保人存在著這樣的誤解，認(rèn)為參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就什么都能包，想用什么藥就用什么藥，想用什么診療設(shè)備就用什么診療設(shè)備，其實(shí)不然，沈華亮解釋說：“基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能解決所有的醫(yī)療問題，解決一個(gè)人的醫(yī)療保障也不可能僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，就是要滿足人們因經(jīng)濟(jì)能力、文化層次、健康狀況等各方面的不同而帶來的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同層次的需求�！�

    沈華亮透露，下一步，深圳還將進(jìn)一步完善這種多層次的社會(huì)保障體系，重點(diǎn)是建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，對(duì)那些因經(jīng)濟(jì)困難而無力繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的市民給予救助。

    準(zhǔn)確含義“六個(gè)基本”一個(gè)都不能少

    如何準(zhǔn)確理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的含義呢？通俗地說就是“六個(gè)基本”，即基本檢查、基本用藥、基本治療、基本材料、基本服務(wù)和基本收費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿足的是參保人基本醫(yī)療要求，所以其用藥和診療手段都是基本的，而不是過度、昂貴、超出經(jīng)濟(jì)允許范圍的用藥和診療。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)所用的三個(gè)目錄，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，都是由國家統(tǒng)一制定的，而國家制定這三個(gè)目錄，是按照療效好、毒副作用小、使用方便、價(jià)格適宜的原則來選用藥品和診療項(xiàng)目的。沈華亮說，工作中，經(jīng)常會(huì)接到一些參保人投訴說一些剛上市的藥沒有進(jìn)入目錄，不能報(bào)銷，就是因?yàn)檫@些剛上市的藥并不符合以上的四個(gè)原則，這些藥不僅價(jià)格昂貴，而且療效究竟如何也有待時(shí)間的檢驗(yàn)。

    沈華亮介紹說，深圳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式。凡是具有本市戶籍(含藍(lán)印戶口，以下同)的在職人員；退休前具有本市戶籍，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；市政府規(guī)定的其他在職人員都可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)用人單位申請(qǐng)，非本市戶籍的在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

    對(duì)于非本市戶籍的在職人員；由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員；具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，則可以參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

    對(duì)于勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)，沈華亮則說：“盡管勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)正向基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡，但由于繳費(fèi)有差距，標(biāo)準(zhǔn)不到綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的十二分之一，不到住院醫(yī)療保險(xiǎn)的二分之一，待遇水平存在一定差距，即勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇比基本醫(yī)療保險(xiǎn)要低，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)更需要堅(jiān)持‘六個(gè)基本’。某些參保人點(diǎn)名開藥、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理等超出‘六個(gè)基本’范圍的行為，不僅勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以承受，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也難以承受，即使發(fā)達(dá)資本主義國家建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也難以做到，不管醫(yī)生和參保人都要堅(jiān)持因病實(shí)治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療原則。”

    基金管理模式

    社會(huì)統(tǒng)籌＋個(gè)人賬戶

    “深圳的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基金管理模式。”沈華亮說。

    參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人具有個(gè)人賬戶，其計(jì)算辦法為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中個(gè)人繳交的部分(即繳費(fèi)工資的2%)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中用人單位或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交的部分，35周歲(不含35周歲)以下的在職參保人，30%計(jì)入個(gè)人賬戶；35周歲以上45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，40%計(jì)入個(gè)人賬戶；45周歲以上的在職參保人，50%計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員60%計(jì)入個(gè)人賬戶。

    參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員，以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。在職人員本人工資總額超過本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù)；月工資總額低于本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)。退休前具有本市戶籍，又是社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)；退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌、并由廣東省社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老待遇的退休人員，以其退休前本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

    在繳費(fèi)比例上，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員的繳費(fèi)比例為8%，其中用人單位繳交6%，在職職工個(gè)人繳交2%。退休人員的繳費(fèi)比例為11.5%，屬于由本市社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍退休人員的，由社保機(jī)構(gòu)按月繳交；屬于參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由省社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍退休人員的，由原用人單位在職工退休前一次性繳足18年。

    新聞鏈接

    一名醫(yī)保參保人的感謝信

    我太太去年5月2日在市中醫(yī)院體檢時(shí)，醫(yī)生說可能有一點(diǎn)點(diǎn)腫瘤的跡象，醫(yī)生建議我們到廣州大醫(yī)院再進(jìn)一步確診。經(jīng)過多家醫(yī)院專家和教授反復(fù)論證終于決定在廣州中山大學(xué)附屬一院開展手術(shù)切除治療。

    現(xiàn)在回想起一年半來向癌癥挑戰(zhàn)的過程，精神上、肉體上的痛苦真的說不盡道不完，淚也流干了。我太太經(jīng)過開腹切除腫瘤手術(shù)，插管介入手術(shù)4次，細(xì)胞免疫法、生物介入手術(shù)、化療手術(shù)，但是病情還是控制不了，終于在今年4月28日沒有辦法只能做換肝移植的大手術(shù)了，但是肝移植后各種醫(yī)療成本更貴了，進(jìn)口藥、抗排斥藥用得也越來越多，而且病情反反復(fù)復(fù)，經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)可想而知，為了治病，我們四處借錢，但是花錢真的像江河流水那樣流走，我們真的很擔(dān)心憂慮。在社保中心醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)和全體工作人員關(guān)心和愛護(hù)支持下，他們給患者和家屬以戰(zhàn)勝癌癥的力量。2005年，我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額達(dá)到了19多萬元，2006年至今也已報(bào)銷了9萬多元。

    更讓我們欣喜的是，社保中心遵守“奉獻(xiàn)至誠，造福公眾”的宗旨，針對(duì)腫瘤患者在治療與康復(fù)方面的實(shí)際需要，尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者的貼心服務(wù)，率先在全國實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞免疫療法和肝移植及肝移植后抗排斥藥納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，這個(gè)政策真正是體現(xiàn)以參保人為本，直接大大降低參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些措施真是大快民心，我們?yōu)樯钲谑姓蛣趧?dòng)保障局喝彩歡呼，好政府好人民公仆！參保人：張伯武

來源：深圳特區(qū)報(bào)

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