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被保險人死因不明保險公司應(yīng)否理賠

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2006年05月19日 10:25

周源

    [案情]

    2003年12月中旬，曾某及妻夏某與某保險公司業(yè)務(wù)員胡某等人一起吃飯時，曾向胡提出原來投保的人身意外傷害險已經(jīng)到期，想重新投保，并當即交給胡300元現(xiàn)金。飯后胡某到保險公司領(lǐng)取了三份人身意外傷害綜合保險的保單，交給曾某簽名后拿回公司蓋章，這三份保險單的簽單日期為2003年12月21日，每份保費100元，保額30000元。該保險條款第十三條“釋義”中就意外傷害明確為：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，第四條“責(zé)任免除”中規(guī)定了十三種情形造成發(fā)生保險事故的，保險公司不負給付保險金責(zé)任。辦好投保手續(xù)后胡某電話通知曾某來領(lǐng)保單，曾某稱正在外地出差過幾天來領(lǐng)。12月26日晚，曾某被人發(fā)現(xiàn)在辦公室內(nèi)死亡。公安局法醫(yī)經(jīng)過對尸體外表檢查排除他殺，在征求家屬意見是否需要做尸檢時，曾某妻子夏某出具書面報告認為曾某屬正常死亡不需解剖。12月28日曾某遺體被火化。12月30日，夏某在清理遺物時，發(fā)現(xiàn)曾某2002年投保的人身意外傷害保險單，隨即找到胡某，從胡手中拿到了2003年投保的三份保險單。隨后，曾某的弟弟口頭向保險公司告知了曾某死亡一事并提出理賠申請。此后夏某在派出所申報曾某死亡銷戶時，死亡登記表上登記的死亡原因為病故。2004年1月15日，夏某書面申請理賠，4月20日，保險公司以夏某未提供曾某死亡原因證據(jù)材料為由拒絕理賠。

    [裁判要點]

    一審審理過程及裁判理由

    2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起訴訟，要求保險公司賠付保險金90000元。并提交了關(guān)于保險合同成立、被保險人死亡且遺體已火化、原告與被保險人的身份關(guān)系及被告拒絕理賠等事實的證據(jù)。而被告答辯稱，因原告方未提供被保險人曾某意外死亡的有效證據(jù)，根據(jù)有關(guān)保險條款，被告可拒付保險金。要求駁回原告的訴訟請求。

    一審經(jīng)過公開開庭審理認為，保險合同合法有效，保險金應(yīng)由曾某的法定繼承人享有。曾某死亡后，因未對其尸體做尸檢，導(dǎo)致死亡原因無法查清，但該結(jié)果并非原告得知曾某投保的事實后故意造成的，原告對此不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。因被告未能舉證證明就保險合同中的免責(zé)條款在曾某投保時向其履行了明確說明義務(wù)，致免責(zé)條款無效，故被告拒付保險金沒有理由，原告的訴訟請求應(yīng)該支持，遂判決被告保險公司支付保險金90000元。

    二審審理過程及裁判理由

    一審宣判后，被告保險公司不服，提出上訴，理由為：一、證據(jù)滅失的責(zé)任和后果應(yīng)由被上訴人承擔(dān)。二、被上訴人以病故向派出所申報注銷戶口。三、上訴人以被上訴人未提供意外傷害證據(jù)而拒賠，不涉及責(zé)任免除。

    被上訴人則辯稱：一、被上訴人是在不知曾某投保，且經(jīng)公安機關(guān)同意的情況下作出不予尸檢的決定。二、上訴人推定曾某系非意外傷害死亡，沒有根據(jù)。

    二審?fù)徶�，上訴人保險公司業(yè)務(wù)員胡某出庭證實其就人身意外傷害保險的免責(zé)條款向曾某作了明確說明，曾某以前投保過該險種，知道該保險條款的內(nèi)容。

    二審經(jīng)過公開開庭審理認為，曾某在保險公司業(yè)務(wù)員通知其領(lǐng)取保單后未及時領(lǐng)取，致使其生前未能拿到保單，責(zé)任應(yīng)由曾某自負。被上訴人明知曾某交納了人身意外傷害保險費，在曾某死亡后，卻要求不做尸檢，并將尸體火化，導(dǎo)致死亡原因無法查清的責(zé)任和后果應(yīng)由原告承擔(dān)�，F(xiàn)被上訴人以曾某系意外傷害死亡向被告申請理賠，被上訴人應(yīng)對曾某的死因承擔(dān)舉證責(zé)任。雖然上訴人提供了公安機關(guān)出具的證明，以證實曾某因意外死亡銷戶，但事后該公安機關(guān)又出具了“因意外死亡”純屬工作人員筆誤的證明，因此上訴人出具的該份證明不能作為本案證據(jù)使用。被上訴人以曾某系意外傷害死亡要求上訴人支付保險金，沒有依據(jù)，因此其訴訟請求不能支持。至于免責(zé)條款，由于曾某是續(xù)保，可見其作為投保人對包括責(zé)任免除條款在內(nèi)的保險條款的內(nèi)容是清楚明確的，且保險公司業(yè)務(wù)員亦履行了明確說明義務(wù)，原審法院以免責(zé)條款無效為由判決上訴人承擔(dān)責(zé)任不妥。因此判決撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請求。

來源：中國證券報