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被保險(xiǎn)人兩性畸形是否應(yīng)認(rèn)定為帶病投保

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2006年05月19日 10:21

陳全慧戴蕙

    【評(píng)析】

    本案是一起典型的保險(xiǎn)合同糾紛案。

    保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。保險(xiǎn)合同是一種射幸性合同或曰機(jī)會(huì)性合同，是最大誠(chéng)信合同。保險(xiǎn)人向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)的多少取決于保險(xiǎn)人對(duì)其承保的危險(xiǎn)的正確估計(jì)或者判斷。為了保護(hù)保險(xiǎn)人正確確定危險(xiǎn)以及控制危險(xiǎn)之利益，并基于誠(chéng)實(shí)信用原則，《保險(xiǎn)法》特別規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)。《保險(xiǎn)法》第17條關(guān)于保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)和投保人的告知義務(wù)及違反告知義務(wù)的法律后果的規(guī)定表明，雙方當(dāng)事人的義務(wù)是法定義務(wù)而非約定義務(wù)，全面履行自己的義務(wù)是訂立合法有效的保險(xiǎn)合同的前提�？梢�(jiàn)《保險(xiǎn)法》第17條更多地體現(xiàn)了保護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。人壽保險(xiǎn)和學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)條款的費(fèi)率設(shè)計(jì)是以一定的年齡、健康狀況以及所從事的職業(yè)為依據(jù)的，但在保險(xiǎn)活動(dòng)的實(shí)務(wù)中，如果是保額較低，則保險(xiǎn)公司往往不驗(yàn)體、不去調(diào)查核實(shí)，只要求投保人在投保時(shí)如實(shí)告知保險(xiǎn)人所詢問(wèn)的內(nèi)容即可。

    一、關(guān)于投保人方惠是否屬于帶病投保問(wèn)題

    所謂健康是指(人體)生理機(jī)能正常，沒(méi)有缺陷和疾病。由此可見(jiàn)，身體健康是指人的身體(包括肢體和內(nèi)部臟器等)的各方面生理機(jī)能正常，與人的正常生長(zhǎng)相比較，沒(méi)有缺陷和疾病。

    中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司的《國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)》規(guī)定：在學(xué)校或者幼兒園注冊(cè)，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的大、中、小學(xué)學(xué)生和幼兒，在參加國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)的同時(shí)，可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。

    本案中，方惠經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷，系“先天性兩性畸形”，可見(jiàn)，方惠的疾病是屬于先天性的，即方惠的身體先天性地存在著生理機(jī)能不正常的情況。雖然這種先天性的疾病在投保前不為方惠及其家人所認(rèn)知，但是它是客觀存在的，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀事實(shí)。在該病沒(méi)有徹底治愈前，方惠仍應(yīng)屬于非健康的人之列。此時(shí)投保，不符合《國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)》所規(guī)定的基本條件。因此，二審法院認(rèn)為方惠屬帶病投保是符合客觀實(shí)際的。

    二、關(guān)于先天性疾病是否在免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的范圍之內(nèi)問(wèn)題

    中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司的《國(guó)壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)》第四條“責(zé)任免除”中規(guī)定，因以下情形之一，造成被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的本公司不給付保險(xiǎn)金責(zé)任：1、主合同責(zé)任免除條款所列情形；2、被保險(xiǎn)人健康護(hù)理等非治療性行為；3、被保險(xiǎn)人以家庭病床、掛床治療等；4、被保險(xiǎn)人洗牙、潔齒、驗(yàn)光、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽(tīng)器等；5、被保險(xiǎn)人患性病、精神病、精神分裂癥；6、被保險(xiǎn)人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；7、被保險(xiǎn)人首次參加本保險(xiǎn)或者非及時(shí)續(xù)保、自本合同生效之日起90日內(nèi)患疾病直至痊愈所支出的醫(yī)療費(fèi)用；8、未經(jīng)本公司同意的轉(zhuǎn)院治療。由此可見(jiàn)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司S市分公司拒絕賠付，依據(jù)的是該條款中的第6項(xiàng)規(guī)定，它是符合合同約定基本精神的。

    三、關(guān)于保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任問(wèn)題

    《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)�？梢�(jiàn)，在保險(xiǎn)合同中投保人的如實(shí)告知義務(wù)是相當(dāng)重要的。

    本案中，投保人方惠的疾病系投保后才發(fā)現(xiàn)的，而非投保人故意隱瞞，所以應(yīng)屬因過(guò)失而未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形。根據(jù)《保險(xiǎn)法》“投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”及第四款“投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)”的規(guī)定，二審法院判決保險(xiǎn)公司退還保險(xiǎn)費(fèi)是正確的。(作者單位：河南省商丘市梁園區(qū)人民法院)(中國(guó)法律資源網(wǎng))

來(lái)源：中國(guó)證券報(bào)