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被保險(xiǎn)人兩性畸形是否應(yīng)認(rèn)定為帶病投保

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2006年05月19日 10:21

陳全慧戴蕙

    【案情】

    原告：方惠(化名)

    法定代理人：方智超(化名)

    被告：中國人壽保險(xiǎn)公司S市分公司(以下簡稱保險(xiǎn)公司)

    2002年6月，方智超為正在S市某中學(xué)就讀的“女兒”方惠在保險(xiǎn)公司投保，參加了國壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為66000元人民幣，保險(xiǎn)費(fèi)為40元。2003年2月份方惠身體出現(xiàn)異常，于2月10日到S市第一人民醫(yī)院檢查，該院對方惠的病情未于確診并建議外診。經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，方惠又到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。經(jīng)檢查，方惠外陰酷似女性，雙側(cè)隱有睪丸，B超發(fā)現(xiàn)其膀胱處原有發(fā)育不全的子宮及陰道，診斷為兩性畸形，住院15天，支付醫(yī)療費(fèi)7500元，且需繼續(xù)治療。

    為給方惠繼續(xù)治療疾病，方智超多次向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司拒絕賠付，并于2003年8月向方惠送達(dá)了拒付通知書。2003年9月，方惠以其符合理賠條件為由，將保險(xiǎn)公司訴至S市某區(qū)人民法院，請求判令保險(xiǎn)公司支付其醫(yī)療保險(xiǎn)金7500元，訴訟費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

    保險(xiǎn)公司辯稱：原告方惠在投保前已患有先天性兩性疾病，屬帶病投保。原告與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同為無效合同。因此，保險(xiǎn)公司不同意賠付原告方惠醫(yī)療費(fèi)。

    【審判】

    法院審理后認(rèn)為，雖然原告方惠患有先天性兩性畸形疾病，但在投保前，原告方惠身體未呈現(xiàn)任何癥狀，投保后才顯現(xiàn)出疾病癥狀，并非帶病投保。在國壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)條款第四條的責(zé)任免除條款中，這種疾病并不在免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的范圍之內(nèi)，被告保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金所依據(jù)的保險(xiǎn)合同中的第四條第六款也與原告方惠的疾病根本不符。綜上所述，原告方惠與被告保險(xiǎn)公司因繳納保險(xiǎn)費(fèi)而形成的保險(xiǎn)合同是有效合同，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同的約定履行自己的義務(wù)。依照保險(xiǎn)合同的附加合同的規(guī)定，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付原告方惠所支出7702.5元醫(yī)療費(fèi)的70%，即5392元。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條的規(guī)定，判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告方惠醫(yī)療保險(xiǎn)金5392元整；一審案件受理費(fèi)320元，其它費(fèi)用210元，由被告負(fù)擔(dān)。

    一審判決后，被告保險(xiǎn)公司不服，向S市中級人民法院上訴稱：原審認(rèn)定雙方的保險(xiǎn)合同有效并判決賠付被上訴人方惠保險(xiǎn)金錯(cuò)誤。被上訴人在投保前已患有先天兩性畸形疾病的事實(shí)已由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的診斷所證明，被上訴人的行為違反了保險(xiǎn)法第十七條第二款“保險(xiǎn)的對象為身體健康的大、中、小學(xué)學(xué)生”的規(guī)定，故雙方間的保險(xiǎn)合同為無效合同。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第四款和雙方的附加醫(yī)療保險(xiǎn)條款第四條第六款規(guī)定，被上訴人的疾病屬上訴人的免責(zé)范圍，上訴人不能賠付被上訴人的該筆醫(yī)療費(fèi)用。請求二審法院撤銷原審錯(cuò)誤判決，駁回被上訴人的訴訟請求。

    根據(jù)雙方庭審陳述及原審有效證據(jù)，二審查明的事實(shí)與原審認(rèn)定的基本事實(shí)一致。

    二審法院審理后認(rèn)為，根據(jù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對被上訴人方惠系“先天性兩性畸形”的診斷，可以認(rèn)定被上訴人的疾病為先天性疾病。因先天性疾病是被保險(xiǎn)人一出生時(shí)就具有的疾病，是投保前就存在的風(fēng)險(xiǎn)，屬被保險(xiǎn)人首次投保前未治愈疾病，應(yīng)屬雙方所簽訂“國壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款”第四條規(guī)定的責(zé)任免除范圍。但因被上訴人的該疾病系投保后才發(fā)現(xiàn)，非投保人故意隱瞞，故投保人的行為屬于因過失而未履行如實(shí)告知義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款“投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”及第四款“投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)”的規(guī)定，由于方惠未向保險(xiǎn)公司履行如實(shí)告知自己患有先天性疾病的義務(wù)，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)法的上述規(guī)定有權(quán)解除雙方間的保險(xiǎn)合同關(guān)系，對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。因方惠非故意隱瞞如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)退還方惠的投保費(fèi)用并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

    綜上，原審以被上訴人“在投保前未呈現(xiàn)癥狀，只是在投保后才出現(xiàn)病癥，并非帶病投保”為由認(rèn)定被上訴人所患疾病不屬上訴人免責(zé)條款范圍不當(dāng)，應(yīng)予糾正。上訴人的部分上訴理由成立，應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款、第四款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(二)項(xiàng)規(guī)定，判決：一、撤銷S市某區(qū)人民法院(2003)民初字第2708號民事判決；二、本判決生效后三日內(nèi)中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司S市分公司退還方惠保險(xiǎn)金40元；三、駁回被上訴人的其他訴訟請求。一、二審訴訟費(fèi)1060元由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司S市分公司負(fù)擔(dān)。

來源：中國證券報(bào)