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未告知保險代理人也有責(zé)任

2007年04月04日 15:45

劉洋

    投保人未盡如實告知義務(wù)已經(jīng)成為了大部分人身保險合同保險公司拒絕賠付的“法寶”。如實告知也成為投保人保前最容易出問題的環(huán)節(jié)。那么，是不是所有沒有主動向保險公司盡告知義務(wù)的索賠案都會以敗訴結(jié)束？哪些情況下，投保人仍然有獲賠可能？獲賠多少由哪些因素決定？通過兩個接近的案例，江蘇嘉文律師事務(wù)所的專業(yè)律師進(jìn)行了比較。

    案例一：明顯病態(tài)未加詢問

    某知名保險公司投保人劉先生于2004年5月26日與該保險公司代理人左某簽訂了2份終身險保單。保單約定，如果劉先生身故，將由保險公司給付6萬元保險金，受益人為李某。

    投保人劉先生曾經(jīng)于2003年12月22日被江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷為“肺間質(zhì)疾病、硬皮病”。但是，在保單簽訂過程中，劉先生對代理人提出“近5年內(nèi)是否曾住院治療”的詢問未如實告知。代理人在與劉先生簽定保險合同時，發(fā)現(xiàn)劉先生表現(xiàn)出明顯有異于常人的顏面浮腫、氣喘、語聲低緩等重癥病態(tài)，但是，代理人沒有加以查詢。

    2005年1月27日，劉先生因“肺間質(zhì)疾病、硬皮病”過世。受益人李某向保險公司提出理賠，保險公司經(jīng)過查證，以劉先生未盡如實告知義務(wù)為由拒絕理賠，李某遂將保險公司訴至劉先生所在縣人民法院。

    縣人民法院審理認(rèn)為，原、被告簽訂的保險合同合法成立。在保單簽訂過程中，劉先生雖對代理人提出“近5年內(nèi)是否曾住院治療”的詢問未如實告知，存在過錯；但是，保險公司代理人左某與劉先生早已相識，對劉某表現(xiàn)出明顯有異于常人的重癥病態(tài)不加查詢，以致劉先生未告知對保險事故發(fā)生有嚴(yán)重影響的患有“肺間質(zhì)疾病、硬皮病”的事實，保險公司亦不能免責(zé)。根據(jù)雙方的過錯責(zé)任，縣人民法院判令保險公司向受益人李某支付4.5萬元保險金。保險公司不服，向上一級中級人民法院提起上訴。

    今年3月，二審法院認(rèn)為一審法院查明的事實清楚，但判決保險公司承擔(dān)的責(zé)任過重，變更原判決為保險公司向受益人李某支付3.6萬元保險金。

    案例二：為簽業(yè)務(wù)冒名體檢

    江蘇省豐縣王溝鎮(zhèn)單樓村有一位年逾60的李先生。2004年初，李先生的鄰居某保險公司業(yè)務(wù)員郝某多次上門，勸說李先生購買其保險公司的保險產(chǎn)品。禁不住鄰居勸說，同時又考慮到需要有所保障，李先生于2004年元月15日交付了1555元人民幣，換回了一紙保險合同。

    李先生2003年曾經(jīng)患腦梗塞疾病，2004年9月李先生舊病復(fù)發(fā)，導(dǎo)致高度殘疾，生活不能自理。于是，李先生向該保險公司提出理賠申請。經(jīng)過調(diào)查，半年后，保險公司給出了答復(fù)，認(rèn)為，李先生帶病投保，沒有盡到告知義務(wù)，屬于詐保，扣除手續(xù)費(fèi)后，退給650元。李先生覺得冤枉，無奈下招回在新疆經(jīng)商的兒子繼續(xù)向保險公司索賠。

    李先生之子向保險公司業(yè)務(wù)員郝某調(diào)查情況，郝某承認(rèn)，在知道李先生有病的情況下，仍然幫助李先生辦理了該保險業(yè)務(wù)。同時，郝某還安排其夫冒李先生之名進(jìn)行了保險公司的例行體檢。郝某的丈夫?qū)Υ苏f法進(jìn)行了佐證。

    此案雖還未進(jìn)行審理，但是，律師給出的意見是，相比案例一，法院在判決上可能更傾向保險公司一方。保險公司不負(fù)有賠償責(zé)任，但是保險業(yè)務(wù)員負(fù)有的責(zé)任要依情況論。

    【律師點(diǎn)評】

    首先，這兩個案例的投保人都是可以獲賠的。一般情況下，只要不是投保人單方面完全承擔(dān)未盡告知義務(wù)的過失，法院都會酌情判給賠付。第一個案例，保險業(yè)務(wù)員在熟悉投保人身體狀況的情況下，對告知義務(wù)同樣承擔(dān)責(zé)任。第二個案例，保險業(yè)務(wù)員甚至參與到了幫助投保人體檢造假之中，同樣要承擔(dān)責(zé)任。

    這兩個案例雖然法院可能同樣判給賠付，但是，在金額上和由誰來賠付上將會有所差異。兩個案例最大的不同在于，有請人代為體檢這一情節(jié)的出現(xiàn)，使得在投保人、業(yè)務(wù)員以及保險公司在過錯程度上有所差異，責(zé)任的分?jǐn)傄虼瞬煌�，最終的法律后果也有所區(qū)別。

    劉某案中，劉某雖對代理人提出“近5年內(nèi)是否曾住院治療”的詢問未如實告知，但同時保險公司代理人對劉某表現(xiàn)出明顯有異于常人的重癥病態(tài)不加查詢，屬于阻礙投保人履行如實告知義務(wù)。此時業(yè)務(wù)員作為保險公司的代理人，根據(jù)保險法第128條規(guī)定，保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔(dān)責(zé)任。保險公司和投保人均存在過錯，應(yīng)由雙方分?jǐn)傌?zé)任。根據(jù)以上情況，一審法院判決偏向投保人，二審法院對一審結(jié)果進(jìn)行了變更，3.6萬元的判決基本上符合雙方均攤責(zé)任原則。

    李某的案例有三種情況：一種，投保人明知自己的重大病史，并且與業(yè)務(wù)員一同做出了冒名體檢的行為，這一行為在合同法上構(gòu)成了合同欺詐，該份合同無效。從保險法角度說，投保人請人代為體檢，屬于故意不告知的范疇，根據(jù)保險法17條“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)�！北ｋU公司也是有權(quán)解除合同并不退保費(fèi)的。

    另一種情況，投保人可以舉證對業(yè)務(wù)員找人代為體檢的行為不知情，這種情況下，業(yè)務(wù)員要對投保人遭受的損失負(fù)責(zé)。法院將酌情判決由業(yè)務(wù)員單方面部分賠付。業(yè)務(wù)員的行為是其個人行為，超出職權(quán)，保險公司不負(fù)附帶責(zé)任。而劉某案的業(yè)務(wù)員還是在授權(quán)范圍內(nèi)工作的，所以保險公司被判賠付。

    最后一種情況，李某能同時舉證業(yè)務(wù)員沒有告知自己有病不能參保和對業(yè)務(wù)員找人代替體檢行為不知情，業(yè)務(wù)員要全額賠付。

    但是，對于投保人來說，后兩種情況舉證難度很大。較之劉某的案例，法院對李某案例的判決對保險公司更有利。

來源：國際金融報

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