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保費(fèi)一天幾毛理賠最高百萬(wàn) “惠民!睙岢币鋈笠蓡(wèn)

2021年05月20日 14:03    來(lái)源: 界面新聞     金淼

  4月27日,上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“滬惠!闭桨l(fā)布,這是在“惠民!痹诒本、深圳、廣州等地登陸后首次進(jìn)入上海。上線短短12小時(shí)后,“滬惠!辈粌H在刷屏了上海市居民的朋友圈,更是完成了超100萬(wàn)單的銷(xiāo)售。 

  在過(guò)去的兩年里,類(lèi)似“滬惠!边@樣的地方特色濃厚的“惠民!比缬旰蟠汗S般在全國(guó)遍地開(kāi)花。 

  在一些地方,只要是當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)保參保人,不限戶籍、不限年齡、職業(yè)皆可投保,按照公開(kāi)宣傳所稱(chēng)一年保費(fèi)只需要近百元,即可擁有200多萬(wàn)保障。 

  看上去如此懸殊的投入和收益落差,也讓很多人在沒(méi)有了解任何賠付條件的情況下就購(gòu)買(mǎi)了這種“保險(xiǎn)”,但這種幾乎變成“打卡”的購(gòu)買(mǎi)行為,究竟能給投保人帶來(lái)什么?此外,大量”惠民!疤幵凇氨1疚⒗钡臓顟B(tài),也讓業(yè)內(nèi)擔(dān)憂其究竟還能“火”多久。 

  醫(yī)保是背書(shū)還是參與?

  目前公認(rèn)的“惠民!彪r形是由深圳市政府與平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司在2015年設(shè)計(jì)的一款定制化重特大疾病保險(xiǎn),深圳基本醫(yī)保參保人均可通過(guò)團(tuán)體參保、醫(yī)保個(gè)人賬戶足額劃扣或個(gè)人自費(fèi)形式參保,無(wú)年齡和健康狀況限制,保費(fèi)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一。

惠民保雛形——深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)2021年通知短信

  此后,這種由政府參與的低價(jià)格、低門(mén)檻的城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)火速在多地被復(fù)制、落地,走向全國(guó)。截至2020年12月31日,全國(guó)65個(gè)城市共落地了99個(gè)“惠民!表(xiàng)目,參保人超過(guò)3000萬(wàn)人。 

  在設(shè)想中,“惠民!笔且豢疃喾绞芤娴漠a(chǎn)品。 

  對(duì)于政府而言,其能夠通過(guò)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的參與建立多層次的醫(yī)療保障體系;對(duì)于以創(chuàng)新藥為主要產(chǎn)品的藥企而言,在產(chǎn)品還未被納入醫(yī)保的情況下,能夠盡早觸達(dá)更多患者;對(duì)于保險(xiǎn)公司而言,“惠民!睉{借其低價(jià)的特點(diǎn)能夠成為一個(gè)嶄新的獲客渠道,觸達(dá)到更多人群;對(duì)于參保人而言,以往受年齡、身體狀況等因素,部分參保人可能無(wú)法購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn),導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)沉重;對(duì)于第三方科技公司而言,其幫助他們?cè)谏虡I(yè)模式上加入“支付”這一環(huán)節(jié),形成了醫(yī)療行為閉環(huán)。 

  根據(jù)界面新聞?dòng)浾叩玫降臄?shù)據(jù)顯示,由深圳市醫(yī)療保障局主辦、平安養(yǎng)老險(xiǎn)深圳分公司承辦的深圳政府重疾險(xiǎn)自2015年11月1日落地以來(lái),截至2019年底,深圳政府重疾險(xiǎn)參保人數(shù)750萬(wàn)人,覆蓋深圳50%人口,截至2020年3月份,深圳政府重疾險(xiǎn)累計(jì)賠付8.7億元。 

  在業(yè)內(nèi)人士看來(lái),深圳重疾險(xiǎn)的成功不僅在于保費(fèi)的低廉,同時(shí)也有醫(yī)保的深度參與。根據(jù)深圳政府重疾險(xiǎn)2020-2021醫(yī)保年度參保繳費(fèi)安排,深圳政府重疾險(xiǎn)年度參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人/醫(yī)保年度,深圳社會(huì)醫(yī)保參保人可通過(guò)團(tuán)體、個(gè)人賬戶劃扣、個(gè)人自費(fèi)三種方式辦理參保繳費(fèi)。 

  其中,個(gè)人賬戶劃扣是指參保人在個(gè)人醫(yī)保賬戶余額大于一定數(shù)額的情況下,可以用個(gè)人賬戶劃扣費(fèi)用參保。這被認(rèn)為是該產(chǎn)品一大重要突破,即打通個(gè)人賬戶,當(dāng)?shù)蒯t(yī)保深度參與,盤(pán)活基本醫(yī)保資金現(xiàn)有結(jié)余,提高參保人保障待遇,并且逐漸向醫(yī)改努力的多層次醫(yī)療保障體系靠攏。 

  根據(jù)深圳重疾險(xiǎn)項(xiàng)目2019年的數(shù)據(jù),通過(guò)個(gè)人賬戶統(tǒng)一劃扣的參保人數(shù)達(dá)到252萬(wàn),7萬(wàn)家企業(yè)共251萬(wàn)人團(tuán)體參保,自愿購(gòu)買(mǎi)參保人249萬(wàn)人。其中使用醫(yī)保個(gè)賬支付人群占比最大,一定程度上實(shí)現(xiàn)了盤(pán)活醫(yī)保資金的目的。 

  但上述業(yè)內(nèi)人士表示,目前“惠民保”產(chǎn)品多為政府背書(shū),但是醫(yī)保通過(guò)打通個(gè)人賬戶參與其中的案例占比較小!2021年各地落地的“惠民保”中,醫(yī)保局和政府參與越來(lái)越多,但是參與更多集中在數(shù)據(jù)支持、方案審核、信任背書(shū)、配合推廣等!逼浔硎,真正打通了醫(yī)保個(gè)賬支付的地方僅為個(gè)位數(shù)。 

  如果不涉及到個(gè)賬支付,醫(yī)保方面的工作主要在于業(yè)務(wù)指導(dǎo)、提供部分脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù),供商保公司設(shè)計(jì)參考適用本地保障需求同時(shí)滿足保險(xiǎn)精算原則的產(chǎn)品。 

  不賺錢(qián),還是不打算賺錢(qián)? 

  但是一位醫(yī)保專(zhuān)家此前接受界面新聞采訪時(shí)表示,在各地醫(yī)保未能深度參與的情況下,“惠民!痹诟鞯亟悦媾R“保本微利”的問(wèn)題,其擔(dān)憂這種模式很難長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)。 

  同樣以深圳“惠民保”為例,在上線之初承保公司將每人年收費(fèi)金額定為20元,但是兩年的賠付超過(guò)收入8000萬(wàn)元;2019年承保公司將保費(fèi)提高至每人30元,依然處于虧損狀態(tài),當(dāng)年保費(fèi)收入2.25億元,賠付則超過(guò)2.3億元。 

  雖然對(duì)于參保人員而言,賠付金額超過(guò)保費(fèi)收入,意味“惠民!闭嬲箙⒈H说玫綄(shí)惠。但是“惠民!钡谋举|(zhì)仍然是商業(yè)健康險(xiǎn),保險(xiǎn)公司需要考慮收入及可持續(xù)性。 

  不同地方曾嘗試推出過(guò)提高人均保費(fèi)的產(chǎn)品,部分人均保費(fèi)在一百至兩百元不等,但是提高人均保費(fèi)面臨的最直接問(wèn)題就是投保率的下降,更直接影響到保費(fèi)收入。 

  一曾參與設(shè)計(jì)“惠民!钡男袠I(yè)人士接受界面新聞采訪時(shí)表示,“惠民保”產(chǎn)品應(yīng)該告別傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的暴利運(yùn)營(yíng)思維。實(shí)際上,對(duì)于各保險(xiǎn)公司而言,惠民保目前更多作為獲客工具。 

  以往商業(yè)健康險(xiǎn)存在的問(wèn)題在于,健康人群參保保費(fèi)低但參保意愿不高,而疾病風(fēng)險(xiǎn)高且有參保意愿人群則面臨保費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題,但“惠民保”則處在二者空間之中。 

  上述從業(yè)者表示,“惠民!碑a(chǎn)品對(duì)于保險(xiǎn)公司最直接的意義在于這是一種成本較低的拉新渠道。在各地政府部門(mén)背書(shū)的情況下,能夠直接提升民眾對(duì)于健康險(xiǎn)的理解和接受力,“為整個(gè)行業(yè)接下來(lái)進(jìn)一步挖掘健康險(xiǎn)的藍(lán)海市場(chǎng)奠定基礎(chǔ)! 

  除醫(yī)保、保險(xiǎn)公司的積極參與外,第三方平臺(tái)也積極推動(dòng)惠民保產(chǎn)品的落地。包括鎂信健康、思派健康、圓心惠保、騰訊微保、暖哇科技、零氪等多個(gè)第三方平臺(tái)作為技術(shù)提供方各種形式參與進(jìn)入惠民保項(xiàng)目。 

  以圓心惠保為例,圓心惠保在長(zhǎng)安責(zé)任保險(xiǎn)公司在安徽省聯(lián)合推出的“蚌惠保”中,除作為技術(shù)服務(wù)方,還提供包括線上問(wèn)診、送藥上門(mén)等全流程的醫(yī)療健康管理服務(wù)。 

  對(duì)于科技企業(yè),“惠民保”能夠幫助其打造從診療、購(gòu)藥到支付的醫(yī)療流程全閉環(huán)生態(tài)。擁有DTP藥房的第三方服務(wù)企業(yè),則能夠直接打通新特藥的采購(gòu)到支付環(huán)節(jié)。 

  但上述業(yè)內(nèi)人士表示,目前多個(gè)第三方提供的服務(wù)差別不大。第三方平臺(tái)則從保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入中獲得一部分的渠道收入。 

  到底能賠多少錢(qián)? 

  除了上述保險(xiǎn)公司很難單純從產(chǎn)品上直接獲利,一些參保人也可能在投保后意識(shí)到,“惠民保”產(chǎn)品難以滿足自己真正的保障需求。 

  目前各地的“惠民!碑a(chǎn)品均有不同程度的免賠額,在1到3萬(wàn)不等,以北京為例,該產(chǎn)品在住院醫(yī)療費(fèi)用上,年度累計(jì)免賠額為2萬(wàn)元。 

  “惠民!碑a(chǎn)品報(bào)銷(xiāo)還涉及報(bào)銷(xiāo)限制條件,即參保人在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之后的自費(fèi)部分才享受到保險(xiǎn)保障。以京惠保為例,參保人在公立醫(yī)院住院所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)醫(yī)保、大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人承擔(dān)部分可享受保險(xiǎn)保障。 

  以成都市的惠民保“惠蓉!毙麄髦械陌咐秊槔盎萑乇!泵赓r額為2萬(wàn),一患者住院花費(fèi)10萬(wàn),符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用為8萬(wàn)元,基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)5萬(wàn)。則惠蓉包可賠付的范圍為“8-5=3”萬(wàn),3萬(wàn)大于2萬(wàn)的免賠額,所以惠蓉保實(shí)際賠付“(3萬(wàn)-2萬(wàn))*75%=7500元”。

2021年廣州惠民保宣傳信息

  以廣州市為例,廣州惠民!八霘q康”2019年參保人數(shù)接近70萬(wàn)人,2020年參保人數(shù)超百萬(wàn)人,其2020年年中理賠報(bào)告顯示2020年上半年“穗歲康”累計(jì)服務(wù)用戶8721人,結(jié)案件數(shù)1964件,單筆最高理賠金僅為88988.35元。 

  目前業(yè)內(nèi)開(kāi)始擔(dān)憂當(dāng)各地陸續(xù)開(kāi)始賠付,參保人意識(shí)到“惠民!碑a(chǎn)品的賠付并不如想中,參保率和保費(fèi)將會(huì)直接下滑,導(dǎo)致產(chǎn)品難以為繼。 

  國(guó)際疾病管理協(xié)會(huì)理事湯子歐接受界面新聞采訪時(shí)表示,“惠民!钡谋举|(zhì)仍是商保。在政府強(qiáng)背書(shū)的情況下,民眾積極購(gòu)買(mǎi),易產(chǎn)生能夠輕易獲得理賠的幻覺(jué),“實(shí)際上,很多人投保后才發(fā)現(xiàn),保費(fèi)是花在自己用不到的地方! 

  另外,目前落地的“惠民!敝羞增加了對(duì)罕見(jiàn)病、特藥的保障,一定程度在新特藥還未納入醫(yī)保的情況下,盡早幫助患者解決經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但湯子歐擔(dān)憂,由于“惠民!碑a(chǎn)品不限健康、不限年齡,已經(jīng)患病的患者可能會(huì)出現(xiàn)逆選擇行為。即此類(lèi)人群一定會(huì)選擇投!盎菝癖!,因可以進(jìn)行罕見(jiàn)病、專(zhuān)特藥的報(bào)銷(xiāo),但也可能會(huì)給“惠民保”產(chǎn)品帶來(lái)更多風(fēng)險(xiǎn)。 

  “對(duì)于普惠型保險(xiǎn),全量承保很重要,既不能都是次優(yōu)用戶投保,也不能有大量的的拒保,所以需要大數(shù)據(jù)風(fēng)控的支持,最終實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品長(zhǎng)效增長(zhǎng),可持續(xù)發(fā)展。”

(責(zé)任編輯:馬欣)


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