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成立"非贏利性"的國家專營醫(yī)療保險(xiǎn)公司

2007年03月05日 11:05

    就醫(yī)療改革，我向“兩會(huì)”建一言！

    毫無疑問，醫(yī)療改革已經(jīng)成為我國牽動(dòng)億萬人心的重大民生問題，也是今年“兩會(huì)”的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。經(jīng)過十幾年“市場化”的醫(yī)療改革，醫(yī)改進(jìn)程中的種種弊端日益顯露、矛盾日益尖銳起來，而嚴(yán)重的醫(yī)患對立現(xiàn)象的背后，是嚴(yán)重的醫(yī)療腐敗及其掩蓋不住的現(xiàn)行醫(yī)療體制的缺陷，用國務(wù)院發(fā)展研究中心“十分委婉”的話來說，我國目前推行了十幾年的醫(yī)療改革“基本不成功”。因此，我們有理由懷疑，以逐利為特征的市場化的醫(yī)療改革，其方向極有可能是不正確的。歷史證明，這一方向顯而易見的一個(gè)成果是，涌現(xiàn)出了不少“尋租”的貪官(如原國家藥監(jiān)局局長鄭曉瘐)和不計(jì)其數(shù)“掠民自肥”的奸商和無良醫(yī)生，而與此形成鮮明對照的是，大量因病致貧、因病返貧的普通家庭和被拒于醫(yī)院大門之外、徘徊在生死邊緣而無力就醫(yī)的患者！

    作為一個(gè)以社會(huì)公平為基本理念的社會(huì)主義國家，這種情況再也不能在我國繼續(xù)下去了！

    在經(jīng)歷了這場“基本不成功”的改革的陣痛之后，我們終于聽到有關(guān)部門宣布醫(yī)療衛(wèi)生部門要回歸“公益”了，對有關(guān)部門的這一態(tài)度，筆者極為贊賞，盡管他們的這種認(rèn)識來得晚了點(diǎn)。但具體怎么改，筆者認(rèn)為，恐怕不能由某一個(gè)部門、尤其是與醫(yī)療系統(tǒng)利益直接相關(guān)的部門一家說了算。道理很簡單，一旦牽涉到自身的利益，就算你是個(gè)謙謙君子，能否做到不偏不倚，這也是很令人懷疑的，更何況是在被商業(yè)大潮沖刷了十幾年之后的今天？

    那怎么辦？筆者認(rèn)為，僅僅激憤、糾纏于不良的社會(huì)現(xiàn)象是不夠的，謾罵醫(yī)院、醫(yī)生以及與其相互勾結(jié)的奸商也是無濟(jì)于事。在注重法治、以人為本的今天，我們要做的是，在涉及民生的重大問題上，要充分開掘每個(gè)公民的聰明才智，著手制度建設(shè)。而任何涉及民生的法案方案，都應(yīng)向全社會(huì)公布其草案，經(jīng)由全國人民充分討論和人大代表辯論，修改、完善、通過后再予以頒布實(shí)施。從法律角度，這一權(quán)力全國人民代表大會(huì)不應(yīng)委托給任何政府部門。明顯地，只有讓人民充分了解、并且得到人民支持和肯定的事情，才有可能取得成功，任何的閉門造車都不符合我們這個(gè)時(shí)代的時(shí)代精神。

    怎么改？筆者認(rèn)為，現(xiàn)在鼓噪的“醫(yī)藥分家”的做法并不可取。道理很簡單，離了藥那還叫醫(yī)嗎？更何況，醫(yī)藥分家只是單方面管制了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一表面問題，并不必然導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格的下降和患者醫(yī)療費(fèi)用的降低！僅僅從單方面看，醫(yī)藥分家后，藥店還是可以繼續(xù)暴利賣藥(這只需要看看他們封鎖、打砸平價(jià)藥店的行為就可見一斑)、醫(yī)院還是可以繼續(xù)以檢查為名謀利(濫檢查是看病貴的另一個(gè)主要原因)，而醫(yī)、藥雙方利益的一致性也會(huì)將醫(yī)生、醫(yī)院和藥店緊密地結(jié)合在一起，從而形成事實(shí)上的“共謀”！很顯然，醫(yī)藥分家只是個(gè)看似美好的愿望，實(shí)際上既不能治標(biāo)、更不可能治本，它只會(huì)讓我國的醫(yī)療改革再次進(jìn)入歧途(社會(huì)大眾應(yīng)當(dāng)警惕無良學(xué)者、媒體的炒作)！

    因此，基于建設(shè)性和可操作性以及醫(yī)療系統(tǒng)的“社會(huì)公益性”前提，筆者認(rèn)為，要徹底解決“看病難、看病貴”的問題，必須從醫(yī)療衛(wèi)生的特點(diǎn)入手，引入制衡機(jī)制。

    可能沒有人會(huì)否認(rèn)，醫(yī)療活動(dòng)最顯著的一個(gè)特點(diǎn)是其技術(shù)含量高，由此也引出其另一個(gè)特點(diǎn)，醫(yī)患雙方信息的不對稱性。也正是因了這一特點(diǎn)，在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)生由于掌握了必要的技術(shù)(無論是否真的掌握)而處于絕對的強(qiáng)勢地位，患者由于缺乏相應(yīng)的知識和經(jīng)驗(yàn)而處于絕對的弱勢地位。在必須治療的情況下，前者事實(shí)上支配了后者的身體(和錢袋)，后者事實(shí)上服從了前者的意志。而在醫(yī)療市場逐利的前提下，作為壟斷技術(shù)的經(jīng)濟(jì)人，只要可能，理論上前者幾乎是必然地對后者予取予求，而后者并不具有信息透明市場上討價(jià)還價(jià)的地位，只能在滿足前者的要求或者放棄治療兩者之間作出自己的選擇，這也就是推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用迅速和不斷上升的根本原因。因此，筆者認(rèn)為，與其指責(zé)目前醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的墮落、咒罵“醫(yī)生是劫匪”，不如說是醫(yī)療系統(tǒng)的市場化將醫(yī)生變成了逐利的惡魔！

    而要改變這種狀況，從以上分析中我們可以得知，一是要糾正我國醫(yī)療保障體系的市場導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的社會(huì)公益化；二是制衡醫(yī)生、醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中的強(qiáng)勢地位。筆者認(rèn)為，這是徹底解決我國醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)存問題的不二法門。

    具體怎么辦？醫(yī)療系統(tǒng)回歸公益性，怎么回歸？在目前的條件下，醫(yī)院并不是個(gè)慈善機(jī)構(gòu)，它們也必須生存和發(fā)展。醫(yī)生、醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中的強(qiáng)勢地位，怎么制衡？這不可能靠患者的所謂團(tuán)結(jié)和斗爭(因?yàn)獒t(yī)療需求具有經(jīng)常性和不確定性的特點(diǎn))來實(shí)現(xiàn)。

    顯然，這種平衡和制衡只有通過另一個(gè)強(qiáng)勢實(shí)體來實(shí)現(xiàn)，而最具有權(quán)威性的強(qiáng)勢實(shí)體就是代表全民利益的國家。

    首先，既然我們確定了醫(yī)療系統(tǒng)改革的公益性前提，那就在事實(shí)上確立了醫(yī)院、尤其是公立醫(yī)院的非贏利、或者微利特征。在國家并不兜底、完全將醫(yī)院養(yǎng)起來的前提下，市場機(jī)制仍然會(huì)發(fā)揮作用，作為經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥商人仍然會(huì)追求利潤的最大化。而要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的非贏利和微利特性，國家就必須進(jìn)行有效干預(yù)。

    筆者認(rèn)為，我國可以借鑒但不必照搬歐洲福利國家的辦法。筆者的思路是：

    一、成立“非贏利性”的國家專營醫(yī)療保險(xiǎn)公司，將其作為制衡醫(yī)院的實(shí)體。其內(nèi)部實(shí)行垂直管理，國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司由審計(jì)署審計(jì)、對全國人民代表大會(huì)負(fù)責(zé)，每年向其提出預(yù)算、決算報(bào)告，交由人大代表審核。

    與此相應(yīng)，實(shí)行全民強(qiáng)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即全體中國公民，無論生病與否，每人每年上交固定保險(xiǎn)費(fèi)，以此獲得憑醫(yī)療卡和公民身份證免費(fèi)醫(yī)療(整形、牙醫(yī)等類除外)的權(quán)利(新生兒可實(shí)行強(qiáng)制免費(fèi)醫(yī)療保障，也可在懷孕期投保)。在這種情況下，醫(yī)患雙方并沒有直接金錢往來(掛號費(fèi)可除外)，醫(yī)院在看病后只與國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)生從醫(yī)院獲取勞動(dòng)所得。醫(yī)院的檢查費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)等一切醫(yī)療費(fèi)用必須接受國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司的審核，不合理的費(fèi)用國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司不予報(bào)銷、由醫(yī)院自行承擔(dān)。

    同時(shí)，全民強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施要與社區(qū)醫(yī)院建設(shè)同步進(jìn)行，患者首先必須去指定的就近社區(qū)醫(yī)院看病(車禍等緊急事件除外)，甚至可以指定醫(yī)生(筆者作訪問學(xué)者去的那個(gè)國家就是如此，這樣社區(qū)醫(yī)生對本社區(qū)居民的健康狀況非常熟悉)。如果社區(qū)醫(yī)院解決不了，可按規(guī)定轉(zhuǎn)往中心醫(yī)院或全國性大醫(yī)院。

    這樣做的好處是：

    1、實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療需求的公平。在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的過程中，醫(yī)院是先治病、后報(bào)銷，因此不會(huì)存在患者看不起病、或者患者沒有錢、醫(yī)院拒收而病死醫(yī)院門口的事情。

    2、能扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在尖銳的醫(yī)患矛盾。醫(yī)生不用考慮謀利的問題，會(huì)集中精力、合理治療；患者不用擔(dān)心付不起錢、不用擔(dān)心醫(yī)生“宰客”，會(huì)配合醫(yī)生治療，有利于患者早日康復(fù)，從而減少對醫(yī)療資源的占用。

    3、解決目前普遍存在的“大處方”、“濫檢查”、“高診療費(fèi)”問題。由于有國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司的審核和制衡，醫(yī)院和醫(yī)生開大處方、濫檢查的現(xiàn)象會(huì)大幅減少或降到最低，因?yàn)樵谛麦w制下，不合理的治療和用藥，其費(fèi)用要由醫(yī)院自身承擔(dān)。

    4、有利于醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的全面好轉(zhuǎn)和醫(yī)療技術(shù)的提高。醫(yī)生不必考慮謀利，可以讓醫(yī)生集中精力于醫(yī)療實(shí)踐，努力提高自己的技術(shù)，從而重塑“救死扶傷”的白衣天使的形象。

    5、可以充實(shí)社區(qū)醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。讓絕大多數(shù)普通疾病消化在社區(qū)醫(yī)院，避免小醫(yī)院無人看病被閑置，而大醫(yī)院人滿為患、忙不過來的狀況。在經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，還可以不斷提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，這樣大醫(yī)院的醫(yī)療水平也會(huì)水漲船高。

    6、可以保證國家基準(zhǔn)藥品(如青霉素)的優(yōu)先使用。避免高價(jià)藥的濫用、藥品資源的浪費(fèi)，倡導(dǎo)合理用藥、節(jié)約用藥的正確理念，保證社會(huì)大多數(shù)人的利益和國家利益。

    7、開辟了醫(yī)學(xué)院學(xué)生新的就業(yè)渠道，增加就業(yè)。國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司需要大批品學(xué)兼優(yōu)、有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師(國家可以出臺強(qiáng)制性政策，醫(yī)師到國家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須服從內(nèi)部調(diào)配并跨省任職)……

    二、與國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司相配套，實(shí)行藥品國家專營，成立“非贏利性”的國家藥品配送中心。其要點(diǎn)是：藥品定價(jià)以藥廠平均生產(chǎn)成本加社會(huì)平均利潤率為基準(zhǔn)來確定(這樣可以促進(jìn)藥廠相互競爭、提高效率、節(jié)約挖潛)，國家批準(zhǔn)的“創(chuàng)新”藥可有一定時(shí)限的保護(hù)期，在保護(hù)期內(nèi)藥品價(jià)格可以適當(dāng)提高以回籠研制資金。在藥品管理上禁止一藥多名現(xiàn)象，藥品命名必須以國際命名辦法實(shí)行；禁止非醫(yī)學(xué)媒體發(fā)布藥品廣告等等。成立國家藥品配送中心，減少流通環(huán)節(jié)，優(yōu)化國家醫(yī)藥配送體系。國家藥品配送中心每年必須向全社會(huì)公布其藥品名錄和價(jià)格，醫(yī)院藥價(jià)必須與名錄所標(biāo)價(jià)格一致，其目的是解決藥價(jià)虛高的問題。

    有人會(huì)問，藥品國家專營這不是回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)那一套嗎？筆者不以為然，任何國家和任何負(fù)責(zé)任的政府，在涉及國計(jì)民生的重要商品問題上，歷來不會(huì)放任自流。藥品并不是普通商品，它涉及到千千萬萬國民的生命安全，對全體國民和子孫后代的身心健康和福祉具有持續(xù)的重大影響，這與食鹽國家專賣幾乎是一個(gè)道理。筆者提倡藥品的國家專營，一是保證藥品有一個(gè)合理的價(jià)格水平，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定和我國每個(gè)公民平等的用藥權(quán)，二是用國家的信用來為藥品的質(zhì)量和療效作擔(dān)保。筆者認(rèn)為，在假藥泛濫的今天，實(shí)行這種意義上的藥品國家專營就是“以人為本”精神的最本質(zhì)的體現(xiàn)。

    誠然，從操作層面看，在我們這個(gè)幅員遼闊、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的國家，這樣一下子在全國全面鋪開并不現(xiàn)實(shí)，僅僅籌建一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的國家醫(yī)療保險(xiǎn)公司就需要大量的專業(yè)人士(不僅是合格的醫(yī)學(xué)人才和管理人才)。但我們可以先試點(diǎn)，采取先大城市、再中小城市、后農(nóng)村的辦法(這并不是筆者歧視農(nóng)村，因?yàn)檗r(nóng)村地廣人稀、人口基數(shù)大、居住分散，這是操作上我們不得不考慮的現(xiàn)實(shí)問題)。在實(shí)施的過程中，在農(nóng)村可以繼續(xù)推行新型合作醫(yī)療，不斷改善基層的醫(yī)療條件，另一方面，國家恐怕還得以更優(yōu)惠的政策鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生前往基層醫(yī)院就業(yè)，為最需要醫(yī)療救濟(jì)的底層人民服務(wù)。在條件成熟的情況下，將農(nóng)村合作醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)換到全民強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。

    各位尊敬的人民代表，目前正處于“兩會(huì)”期間，也是你們履行人民代表光榮職責(zé)的時(shí)期，筆者期望用這篇淺文拋磚引玉，希望它能夠?qū)δ銈冇兴鶐椭�，也期待著能以這種方式為我國的醫(yī)療改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)貢獻(xiàn)一份綿薄之力，讓我們一起為創(chuàng)建一個(gè)更加美好、更加和諧的社會(huì)而共同努力吧！
(來源：千龍健康)

來源：中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)

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