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中宏人壽保險團體保險理賠引起糾紛

2006年12月14日 14:27

    大廠讀者晏女士日前給江蘇商報84686944投訴熱線打來電話，她稱自己今年7月花80元給女兒買了中宏人壽保險有限公司的保險產(chǎn)品，8月孩子生病住院治療，中宏人壽卻不愿按合同承擔醫(yī)藥費了。中宏人壽則對記者給出了自己的解釋。

    申請理賠遭拒絕

    晏女士告訴記者：“我在2006年7月6日在居委會給女兒買了份80元一年的中宏團體福利保險，其中包括住院險和意外險。今年8月12日，我女兒生病，送到揚子醫(yī)院住院治療，女兒出院后，我們按照保險公司要求先去了醫(yī)保中心報銷，又把保險公司需要的材料交給居委會去報銷，中宏保險稱，大廠地區(qū)只有指定在江北人民醫(yī)院看病才能報。但保險公司關于有哪些指定醫(yī)院的通知是9月底才下發(fā)的�！�

    10月，晏女士按照中宏保險公司的要求，遞交了理賠材料。11月22日，她收到中宏人壽保險有限公司發(fā)來的理賠進展通知，記者看到通知中寫著：根據(jù)您所投保的團體住院醫(yī)療保險第一條保險責任規(guī)定，若被保險人因意外傷害或疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷須在本公司的指定醫(yī)院接受住院治療的，才是本公司賠償范疇，而“南京揚子醫(yī)院”為非指定醫(yī)院。同時，團體住院醫(yī)療保險第一條保險責任中對“疾病”的定義，是指本合同對該被保險人自投保申請簽署日起三十天后，被保險人罹患或感染之病癥。您的投保申請簽署日為：2006年07年13日。根據(jù)上述條款規(guī)定，您只有自2006年08月13日起所罹患或感染之病癥才是我公司保障范圍之內(nèi)。而您因“上呼吸道感染”于2006年08月12日入院進行治療，因此，您此次提出的理賠申請我公司歉難接受。

    晏女士對此說法并不能接受，她告訴記者：“說是要去指定醫(yī)院看病，可我買保險的時候，并沒人跟我說明這事。保險公司對三十天觀察期的算法也有問題，7月是有31號的，所以我女兒8月12日生病是過了觀察期的。”

    中宏人壽稱其中有問題

    隨后，記者來到中宏人壽保險江蘇分公司，該公司助理總經(jīng)理林海斌接待了記者。他對記者表示，晏女士給女兒參加的是團險，這樣的保險都有一個負責牽頭的聯(lián)系人，這名聯(lián)系人代表的就是所有投保人。他們和聯(lián)系人接觸時會給一本《中宏團體保險行政規(guī)則及服務指南》，上面寫得很清楚，附錄里也寫明了有哪些指定醫(yī)院，這些內(nèi)容都是他們要求聯(lián)系人必須轉達的。如果聯(lián)系人沒有轉達，被保險人只能去追究聯(lián)系人的責任，不過公司也會本著公平公正的原則，幫助客戶妥善解決。日期上確實是他們工作人員失誤，但據(jù)工作人員稱，晏女士女兒并不是8月12日患病的。

    林海斌隨后拿出晏女士提供給中宏保險的病例復印件，他指出上面寫著：8月12日8點10分復診仍有低燒，出院記錄則顯示患兒發(fā)熱一天住院，根據(jù)其提供的資料，晏女士的女兒8月11日即開始發(fā)熱，并且經(jīng)過門診、復診治療后，才被要求住院的。其實，疾病在其發(fā)熱就診的時候就已經(jīng)存在，而不能簡單地認為，直到住院的時候才生病。由于該客戶疾病的發(fā)生在等待期內(nèi)，因此不在條款規(guī)定的保障范圍內(nèi)。

    投保人認為是故意刁難

    記者從中宏保險了解到，六合山潘街道辦事處的余女士是晏女士參加的團體保險單位聯(lián)系人，記者隨后聯(lián)系了她，她說：“我是計生部門的工作人員，我們就是為保險公司和市民搭個平臺，因為這個中宏保險是今年剛在我們這兒辦的，我也不是很了解，我們街道的人要辦保險，我讓他們有問題就直接找保險公司。指定醫(yī)院這回事我確實不知道，你說的《中宏團體保險行政規(guī)則及服務指南》也是9月27日才拿到，是中宏的工作人員送來給我的。”

    晏女士聽了記者的轉述后表示：“我就知道會是這個結果，你駁斥了中宏保險一條兩條理由，他們?nèi)詴倚碌睦碛�，提出種種為難人的要求，總之就是不給報銷，我有兩個朋友也碰到了和我一樣的情況。”對于晏女士的說法，中宏保險并不認同，他們拿出了兩份資料表示，這兩個小朋友也和晏女士女兒是同批辦理保險的，由于過了觀察期，也是在指定醫(yī)院看病的，沒有問題，他們按照合同給予了賠付。但像晏女士這樣的情況，他們肯定是無法為其辦理賠付的。

來源：江蘇商報

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