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健康險新規(guī)為投保人撐起六大保護傘

2006年12月04日 10:21

余喆

        《健康保險管理辦法》正式實施后，不僅首次將健康險業(yè)務劃分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類，更為重要的是對近年來爭議較大的問題首次予以明確和規(guī)范，為投保人和被保險人撐起了六大保護傘。

    保護傘一

    醫(yī)學診斷標準成準繩

    去年底、今年初的重疾險風波中，有媒體指出重疾險“保死不保生”，認為重疾險條款設置了極為苛刻甚至是不合常理的理賠條件。此次出臺的《辦法》充分考慮了這種不合理狀況，明確要求保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。

    保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。這些規(guī)定極有利于樹立保險業(yè)的誠信形象，將杜絕產(chǎn)生諸如“保死不保生”的問題，雖然對保險公司的風險管控和賠付控制提出了更加嚴格的要求，但對保險業(yè)長遠發(fā)展十分有利。

    保護傘二

    保證續(xù)保條款不許“暗藏玄機”

    目前很多健康險產(chǎn)品是以附加險的形式附加于主險(多為壽險)之上，保險期限多是1年，在這1年的期限內(nèi)被保險人如發(fā)生了保險事故則保險公司按約定進行賠付，但下年投保人想再投保此附加險時卻往往會被保險公司拒保，投保人心中當然不滿。為緩解這種矛盾，保險公司推出了含有保證續(xù)保條款的仍以附加險形式存在的健康險產(chǎn)品，但往往又暗藏玄機———約定保險公司可在續(xù)保時調(diào)整保險責任和保費。

    此次《辦法》對保證續(xù)保條款進行了規(guī)范，明確要求含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責任和責任免除范圍的權利，從而對目前許多保險公司的產(chǎn)品雖約定可保證續(xù)保，但在續(xù)保時往往會對保險責任進行重新約定或進行加費處理是一種否定。比如，被保險人在保險期限內(nèi)患保險責任內(nèi)的某種疾病但經(jīng)治療后恢復，其購買的健康險產(chǎn)品含有保證續(xù)保條款，但《辦法》實施前的此類產(chǎn)品往往會在投保人要求續(xù)保時，進行保險責任的重新約定(多數(shù)是去掉與上個保險期限內(nèi)所患疾病有關的疾病類型)或進行加收保險費處理，許多投保人往往難以接受。此次出臺的《辦法》則禁止了保險公司的這種做法，為被保險人有力地撐起了保護傘。

    保護傘三

    規(guī)范費用補償型產(chǎn)品

    近年來曾出現(xiàn)過多起被保險人起訴保險公司，要求在社保補償后按照保險條款約定給付保險金的案例，保險公司認為被保險人在已獲得社保補償?shù)那疤嵯拢ｋU公司在賠付時應扣除已獲補償部分，即被保險人不應因發(fā)生保險事故而獲利。

    但被保險人認為商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品屬人身保險產(chǎn)品不適用補償原則，同時參加社保的人和未參加社保的人投保該商業(yè)醫(yī)療保險時繳費相同而在賠付時卻不同則顯失公平。此次《辦法》則明確，保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。此規(guī)定也將使保險條款更為公平、合理，一方面為避免類似糾紛的發(fā)生打下了堅實基礎，另一方面使已入社保的投保人在投保相同的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品時只需繳更少的保費。

    保護傘四

    健康險銷售不得“利用”醫(yī)療機構

    為防止誤導、欺詐及投保人迫不得已而購買等問題發(fā)生，《辦法》明確，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為：一是在醫(yī)療機構場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品；二是委托醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。這種以排除的方式對銷售場所和代銷機構或人員進行了規(guī)范，防止了保險公司利用醫(yī)療機構或醫(yī)療人員的特殊強勢地位來銷售保險產(chǎn)品，如果發(fā)現(xiàn)有人在醫(yī)療場所或醫(yī)護人員推銷健康險產(chǎn)品，我們應當清楚這種行為是不合法的。

    保護傘五

    完善告知規(guī)定

    針對近幾年發(fā)生的保險糾紛案件，《辦法》特別強調(diào)以下事項要由保險公司明確告知或作出詢問：一是保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。二是保險公司銷售醫(yī)療保險，應當向投保人告知約定醫(yī)療服務機構的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務；保險公司調(diào)整約定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡的，應當及時通知投保人或者被保險人。三是保險公司承保團體健康保險，應當以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關權益。四是投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應當通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。上述要求保險公司特別強調(diào)的告知或詢問事項，均是以前沒有或不明確的，此次予以明確，無疑使投保人和被保險人在處理糾紛中更為有利。

    保護傘六

    明確回訪義務

    針對費用補償型醫(yī)療險產(chǎn)品易造成誤導的問題，《辦法》規(guī)定，保險公司銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內(nèi)對投保人進行回訪。即保險公司銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品必須100%回訪且要在猶豫期內(nèi)進行(對其他健康險產(chǎn)品的回訪，《辦法》未作特別規(guī)定，保險公司可自主決定回訪的時間和范圍)，這就為投保人又增加了一把保護傘，一旦在保險公司所進行的回訪中發(fā)現(xiàn)銷售人員對保險產(chǎn)品未解釋清楚或進行了錯誤解釋，致使購買了并不需要的保險產(chǎn)品，由于還在猶豫期內(nèi)則可無損失地退保。

來源：中國證券報

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