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《健康保險管理辦法》

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2006年09月30日 10:52

    第三章產(chǎn)品管理

    第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。

    第十三條保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。

    第十四條長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。

    前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。

    醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。

    第十五條長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。

    第十六條短期個人健康保險產(chǎn)品可以進(jìn)行費(fèi)率浮動。

    費(fèi)率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動范圍內(nèi)，合理確定具體保險費(fèi)率。

    第十七條保險公司將費(fèi)率可浮動的短期個人健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含基準(zhǔn)費(fèi)率、費(fèi)率浮動的辦法和范圍，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

    第十八條短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

    產(chǎn)品參數(shù)是指，保險產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項(xiàng)。

    第十九條保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

    保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法計(jì)算相應(yīng)的保險費(fèi)率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費(fèi)率計(jì)算方法以及費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

    保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品，如需改變費(fèi)率計(jì)算方法或者費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。

    第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。

    含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

    保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。

    第二十一條保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

    保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

    第二十二條保險公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

    第二十三條保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。

    保險公司指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。

    第二十四條保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費(fèi)率，并按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。

來源：中國保監(jiān)會