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新規(guī)能否讓健康保險業(yè)更"健康"

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2006年08月24日 10:59

    這兩天，在國貿(mào)上班的蘇小姐頻頻接到保險營銷員的電話，催促她購買一款返還型的健康險產(chǎn)品。“再不買就要停售了，以后買健康險就沒這么劃算了”。

    日前，保監(jiān)會正式公布了我國首個健康險管理條例——《健康保險管理辦法》(簡稱《辦法》)。并從9月1日起開始實施。《辦法》規(guī)定，健康險將不能具有分紅功能。

    新規(guī)規(guī)范健康保險業(yè)

    “《辦法》針對的是商業(yè)健康保險，它的出臺，應(yīng)該有助于規(guī)范商業(yè)健康保險，促進商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障體制中發(fā)揮更好的作用�！敝袊鐣ｋU學(xué)會副秘書長張樹新告訴中國經(jīng)濟時報記者。

    據(jù)了解，雖然我國已經(jīng)確立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會健康保險制度框架，但由于多種原因，商業(yè)健康保險一直裹足不前。而商業(yè)健康保險自身的不規(guī)范，也成為影響商業(yè)健康保險發(fā)展的重要原因。

    “就拿返還型健康險來說吧，很多保險公司為了增加賣點，給健康險附加了很多其他功能，如分紅、理財、返還等，由于附加了很多與健康無關(guān)的功能，導(dǎo)致價格偏高�！睒I(yè)內(nèi)人士對本報記者透露。

    目前，《辦法》對健康險的功能進行了明確定位，“純化”了健康險的保障功能。根據(jù)《辦法》，今后，健康險只�！敖】怠保辉倬哂欣碡�、返還、分紅等功能，還不得包含生存給付責任。這意味著從下個月起，“有病賠錢，無病還本”的返還型健康險將被叫停。

    此前，由美國友邦公司重疾險苛刻條款引發(fā)的訴訟，使重疾險產(chǎn)品的“保死不保醫(yī)”成了眾矢之的。隨著《辦法》的出臺，此種狀況也有可能徹底改變�！掇k法》規(guī)定，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

    “這就是說，只要被保險人在醫(yī)院確診為一種疾病，而這種疾病又恰巧在健康保險產(chǎn)品合同目錄中，被保險人就可以得到賠付。”中央財經(jīng)大學(xué)保險系主任郝演蘇教授認為，按規(guī)定，被保險人還可以自主選擇采取什么方法治療。郝演蘇說，過去重疾險產(chǎn)品的保險合同條款都是保險公司自己弄的，有時一些疾病的標準定義會與醫(yī)學(xué)上有差異。

    記者獲悉，重大疾病行業(yè)標準定義征求意見稿已經(jīng)完成，有關(guān)部門目前初步完成了26種重大疾病的標準定義，并初步選出影響最大的7-10種重大疾病，確定為重疾險產(chǎn)品必須包含的“核心疾病”。

    重大疾病行業(yè)標準定義辦公室有關(guān)負責人表示，下一步，將進一步廣泛征詢意見，尤其是征詢行業(yè)外醫(yī)學(xué)專家的意見，進行進一步的修改與完善，最終將制定完成重大疾病行業(yè)標準定義，并由保險行業(yè)協(xié)會推薦行業(yè)共同使用。

    健康保險業(yè)能否走上健康之路

    據(jù)中國保監(jiān)會統(tǒng)計顯示：截至2005年底，已有81家保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，各公司推出醫(yī)療費用補償型、住院津貼型等近千種產(chǎn)品。保費收入2002年以來年均增速為37%，2005年實現(xiàn)保費收入312億元，累計承保2.5億人次，承擔保險金額13萬億元。2006年上半年，保費收入193.73億元，同比增長21.23%。根據(jù)麥肯錫公司預(yù)測，中國健康保險市場在2004-2008年的5年間將快速發(fā)展，市場規(guī)模有望達到1500億-3000億元。

    “雖然商業(yè)健康保險近年來發(fā)展迅速，但從總體來看，我國健康保險與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的要求還不適應(yīng)�！笔锥冀�(jīng)貿(mào)大學(xué)金融系教授庹國柱認為。他指出，目前，影響健康保險業(yè)發(fā)展的因素主要表現(xiàn)在三個方面。

    第一，社會基本醫(yī)療保險保障水平與商業(yè)健康保險發(fā)展空間失衡。以北京市為例，社會基本醫(yī)療保險起付線為1300元，醫(yī)療費用封頂線為5萬元，并對大額費用建立了大額醫(yī)療費互助制度，在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。而健康保險存在道德風險問題和費用控制問題，這給商業(yè)保險公司留下的發(fā)展空間很小，使其在整個健康保險體系中的作用難以發(fā)揮。

    第二，政府在健康保險體系中的“越位”與“缺位”。政府的越位主要表現(xiàn)在，大部分地區(qū)在社會基本醫(yī)療保險的層面上又舉辦形式不同的補充健康保險。這種由社保部門通過強制參保、以基本醫(yī)療保險的方式來經(jīng)營的補充健康保險，從體制上很難判定其是否屬于營利性。如果說補充健康保險舉辦的目的在于營利，則有悖于政府的職能；如果說是非營利性，則無異于社會基本醫(yī)療保險在量上的擴張，導(dǎo)致資金管理困難和政府部門人力成本加大�！叭蔽弧敝饕憩F(xiàn)在覆蓋面太窄和支持力度不足。社會基本醫(yī)療保險的覆蓋人群僅為城鎮(zhèn)用人單位職工，目前我國就業(yè)人員7.5億左右，其中城鎮(zhèn)職工為1億多人�；颈ｋU制度實際覆蓋人群只占就業(yè)總?cè)藬?shù)的13%左右，還有大量人群未被社會基本醫(yī)療保險覆蓋。

    第三，市場在健康保險體系的作用未得到充分發(fā)揮。同國際水平相比，差距不小。即使與國際上以社會健康保險為主、商業(yè)健康險為輔的發(fā)達國家相比，中國在保險的深度與密度方面的差距也很大。這一差距同時也意味著我國商業(yè)健康保險具有廣闊的發(fā)展前景。

    專家建議，要充分發(fā)揮市場在健康保險體系中的作用，健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家應(yīng)當明確商業(yè)健康保險的法律地位、稅收政策，劃清社保和商保的界限。如德國法律規(guī)定，補充醫(yī)療保險必須由商業(yè)保險公司提供，社會醫(yī)療保險組織不得提供補充醫(yī)療保險。雖然德國社會醫(yī)療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險仍十分發(fā)達。

    其次，由保監(jiān)會代表一家或多家保險公司同醫(yī)療機構(gòu)簽署協(xié)議。內(nèi)容包括：杜絕冒名就診患者；控制患者醫(yī)療服務(wù)費用；提高診斷率與治愈率；共同監(jiān)管相互配合。建立起利益共享、風險共擔的制約機制，從而創(chuàng)造國家、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、保戶“四贏”的局面：國家解決了醫(yī)改帶來的重大疾病無保障的難題，保險公司卸去了醫(yī)療費用無法控制的隱患，醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了一個新的利潤增長點，保戶獲得了一份實在的健康保險。

來源：中國經(jīng)濟時報