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案例分析:醫(yī)療險(xiǎn)理賠講究多單據(jù)歸屬常惹爭議

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2006年08月02日 09:37

宋鷹

    日前，本刊接到市民劉先生的電話，對保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)理賠收取原始單據(jù)表示了疑問。

    劉先生數(shù)年前在某保險(xiǎn)公司投保了一份終身壽險(xiǎn)和附加醫(yī)療險(xiǎn)，不久，其所在單位也為員工在同一保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)。

    2003年，劉先生被查出患有肺部腫瘤，住院治療費(fèi)用共2萬余元。事后，劉先生拿著醫(yī)療原始單據(jù)和個險(xiǎn)合同去保險(xiǎn)公司理賠，領(lǐng)到保險(xiǎn)金1萬余元。當(dāng)他拿著經(jīng)醫(yī)院蓋章確認(rèn)的醫(yī)療單據(jù)復(fù)印件想進(jìn)行團(tuán)險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司要求必須用原始單據(jù)，而單據(jù)在個險(xiǎn)理賠時(shí)已經(jīng)被保險(xiǎn)公司收走。劉先生打電話給保險(xiǎn)公司理賠部索取單據(jù)，工作人員說：公司規(guī)定個人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠不歸還原始單據(jù)，團(tuán)險(xiǎn)理賠則可以。劉先生若能事先了解清楚，問題完全可以避免，但現(xiàn)在原始單據(jù)已經(jīng)在個險(xiǎn)理賠時(shí)被收取，無法退還。由于沒有了原始單據(jù)，劉先生另外1萬元的醫(yī)療費(fèi)便無法申請團(tuán)險(xiǎn)理賠，他認(rèn)為這很不合理。

    對此，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會副秘書長裘星熙表示，收取原始單據(jù)是保險(xiǎn)理賠時(shí)財(cái)務(wù)出帳制度的需要。至于最后是否退還，目前行業(yè)并沒有統(tǒng)一的做法，由保險(xiǎn)公司自行決定。而本周刊記者詢問了多家保險(xiǎn)公司，各公司對此則有著不同的處理方式。

    平安人壽表示，根據(jù)不同的險(xiǎn)種做法不同。早期的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)理賠過后都不再退還，而新推的醫(yī)療險(xiǎn)則可以。中宏人壽則明確規(guī)定，費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)理賠都不退還原始單據(jù)，建議客戶可以先去可以退的公司理賠，中宏將根據(jù)賠后余額給付保險(xiǎn)金。而泰康人壽和金盛人壽的理賠人員表示，無論是否足額理賠都將退還原始單據(jù)，但將在每張單據(jù)上加蓋公章，總的費(fèi)用明細(xì)單上還將列明保險(xiǎn)金給付的日期和金額。

    此外，更多公司則采取了折中的方式。比如友邦規(guī)定，津貼型醫(yī)療險(xiǎn)退還原始單據(jù)，費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)則根據(jù)理賠額度決定。如果已經(jīng)是足額給付則不再退回；反之，客戶可以申請退回單據(jù)，單據(jù)上同樣會注明友邦的理賠情況。太平洋安泰人壽的做法與友邦類似，只是在最后一種情況下，將自動退還單據(jù)，免除了客戶申請的環(huán)節(jié)。劉先生理賠額未滿實(shí)際費(fèi)用的情況，在這兩家公司都可以重新拿回原始單據(jù)，進(jìn)行再次理賠。

    也有保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)人員解釋，由于目前單位報(bào)銷和保險(xiǎn)理賠扣留原始單據(jù)情況比較普遍，一般保險(xiǎn)公司可以提供印有理賠記錄和證明的單據(jù)復(fù)印件。不少保險(xiǎn)公司都承認(rèn)這樣的復(fù)印件。具體的做法都由公司理賠部決定，客戶最好能事先征詢一下他們的看法。

    業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)適用補(bǔ)償性原則，保險(xiǎn)金給付額度不得超過實(shí)際使用的費(fèi)用。為防止客戶重復(fù)理賠獲取醫(yī)療費(fèi)用支出以外的利益，保險(xiǎn)公司扣留單據(jù)合情合理�；谶@個原因，市民投保醫(yī)療險(xiǎn)要適度適量，以免造成不必要的麻煩。如果投保多家保險(xiǎn)公司的，在理賠之前最好能了解清楚各公司對單據(jù)的處理方式，以免造成劉先生這樣的失誤。

來源：解放日報(bào)